Мать и сестра отдали ей части лёгких. Спустя 25 лет она была жива

Две здоровые женщины согласились навсегда потерять часть лёгочной ткани, чтобы спасти третью. Эта операция изменила историю японской трансплантологии и поставила вопрос о цене спасения человеческой жизни.

Три женщины и решение, которое нельзя было отложить

Осенью 1998 года 24-летняя японка практически утратила способность самостоятельно дышать. Её имя не раскрывается в научных публикациях, но медицинская история сохранилась с необычной подробностью.

В 12 лет у неё диагностировали первичную цилиарную дискинезию (primary ciliary dyskinesia) — наследственное заболевание, при котором нарушается работа микроскопических ресничек, покрывающих дыхательные пути.

В норме эти реснички постоянно движутся, перемещая слизь вместе с попавшими в неё микроорганизмами и посторонними частицами из бронхов наружу. Это один из важнейших механизмов естественной защиты лёгких.

Когда реснички работают неправильно, слизь задерживается. Возникают повторные инфекции, хроническое воспаление и постепенно необратимые повреждения бронхов.

У молодой женщины развились тяжёлые бронхоэктазы — патологические расширения бронхов, при которых нарушается очищение дыхательных путей. Годами она страдала от инфекций и кровохарканья.

К сентябрю 1998 года повторные воспаления привели к настолько тяжёлой дыхательной недостаточности, что пациентку пришлось подключить к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Развилась также недостаточность правых отделов сердца.

Обычные методы лечения уже не могли восстановить разрушенную лёгочную ткань.

Оставалась трансплантация.

Но в тогдашней Японии сама возможность получить донорские лёгкие была почти недостижимой.

Почему в Японии практически невозможно было дождаться донора

В Северной Америке трансплантация лёгких развивалась с 1980-х годов. В 1983 году команда Джоэла Купера в Торонто выполнила успешную пересадку одного лёгкого, а в 1986 году — двух.

Япония находилась в совершенно другой ситуации.

После первой пересадки сердца, проведённой в стране в 1968 году, вопросы определения смерти мозга и посмертного донорства оставались предметом продолжительных общественных и правовых дискуссий.

Лишь в 1997 году вступил в силу закон, позволивший использовать органы доноров с установленной смертью мозга при соблюдении строгих условий.

Однако законодательного разрешения оказалось недостаточно.

От потенциального донора требовалось заранее письменно выразить согласие на посмертное донорство. Подходящих органов практически не было.

Хирург Хироси Датэ (Hiroshi Date), прошедший подготовку по трансплантации лёгких в США, вернулся в Японию в 1995 году и начал создавать соответствующую программу в Университете Окаяма.

На протяжении трёх лет отсутствие посмертных доноров фактически блокировало её развитие.

Пациенты продолжали умирать, не дождавшись операции.

Поэтому Датэ обратился к другой технологии — пересадке долей лёгких от живых доноров.

Подобные вмешательства уже проводили американские хирурги, в частности команда Вона Старнса (Vaughn Starnes) в начале 1990-х годов.

Таким образом, предстоящая операция не была первой в мире. Но для Японии она должна была стать первым успешным применением этой технологии.

Почему для спасения одного человека понадобились два донора

Лёгкие человека состоят из пяти долей: трёх в правом лёгком и двух в левом.

При двусторонней трансплантации от живых доноров хирурги могут удалить одну нижнюю долю у каждого из двух здоровых людей и пересадить их вместо двух тяжело повреждённых лёгких реципиента.

В отличие от пересадки целых лёгких умершего донора, пациент получает значительно меньший объём дыхательной ткани.

Но у этой операции существует ещё одна особенность, имеющая принципиальное этическое значение.

Лёгкое не обладает способностью полностью восстанавливать удалённую ткань, как это происходит с печенью. Оставшиеся отделы могут частично компенсировать потерю функции, но удалённая доля заново не вырастает.

Следовательно, оба донора навсегда теряют часть лёгочной ткани.

Когда Датэ начали готовить к операции 24-летнюю пациентку, первоначально рассматривалась возможность донорства со стороны её родителей.

Однако группа крови отца оказалась несовместимой с группой крови дочери.

Тогда донором правой нижней доли стала младшая сестра пациентки, а левой — её мать.

Обе женщины были здоровы. Их собственная жизнь не нуждалась в хирургическом вмешательстве.

Именно это превращало медицинское решение в сложную этическую задачу: чтобы дать тяжело больной женщине шанс выжить, врачи должны были подвергнуть операции сразу двух здоровых людей.

Лёгкие, которых могло оказаться слишком мало

Врачи столкнулись и с другой проблемой.

Пересадка долей лёгких первоначально применялась преимущественно у детей, потому что доли взрослого донора могли обеспечить относительно небольшой организм достаточным количеством дыхательной ткани.

Здесь реципиентом была взрослая женщина.

По предоперационным расчётам, ожидаемая жизненная ёмкость пересаживаемых долей составляла лишь 51,7% от должной жизненной ёмкости лёгких пациентки.

Иными словами, хирурги собирались заменить два разрушенных лёгких двумя значительно меньшими фрагментами здоровой ткани.

Нужно было обеспечить достаточное дыхание, правильно соединить бронхи и сосуды и сохранить устойчивое кровообращение через трансплантаты.

Причём всё это предстояло сделать у пациентки в крайне тяжёлом состоянии.

28 октября: семь часов и сорок шесть минут

Утром 28 октября состояние женщины резко ухудшилось.

Когда её доставили в операционную, парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышало 150 мм рт. ст. Для сравнения: нормальные значения обычно находятся приблизительно в диапазоне 35-45 мм рт. ст.

Такая выраженная гиперкапния свидетельствовала о критическом нарушении выведения углекислого газа из организма.

Операция началась в 10:49.

Хирургам пришлось удалять повреждённые лёгкие, окружённые плотными спайками после многочисленных воспалений. Кровопотеря превысила два литра.

Операцию проводили с использованием аппарата искусственного кровообращения.

После удаления собственных лёгких пациентке пересадили нижнюю долю правого лёгкого сестры и нижнюю долю левого лёгкого матери.

Датэ позднее вспоминал момент восстановления кровотока и вентиляции пересаженных долей. Здоровая лёгочная ткань приобрела характерный розовый цвет.

Это был первый непосредственный признак того, что трансплантаты функционируют.

В 18:35 операция завершилась.

Она продолжалась ровно 7 часов 46 минут.

Но технический успех ещё не гарантировал выживания.

Впереди оставалась другая борьба — с инфекциями, иммунным отторжением и осложнениями после трансплантации.

После операции началось лечение на всю жизнь

Пересаженный орган содержит клетки с генетическими особенностями донора. Иммунная система реципиента способна распознавать их как чужеродные и атаковать.

Поэтому трансплантация невозможна без лекарственной иммуносупрессии — подавления иммунных реакций, вызывающих отторжение.

После операции пациентка получала комбинацию из трёх компонентов:

• циклоспорин (ciclosporin) — иммунодепрессант, подавляющий активацию определённых иммунных клеток;
• азатиоприн (azathioprine) — препарат, уменьшающий пролиферацию иммунных клеток;
• глюкокортикостероиды — противовоспалительные и иммуносупрессивные средства.

Несмотря на лечение, возникли два эпизода острого отторжения. Для их купирования потребовались высокие дозы метилпреднизолона (methylprednisolone).

Тем не менее через 61 день после трансплантации женщину выписали из больницы.

Дополнительный кислород ей больше не требовался.

Через шесть месяцев пациентка могла заниматься обычными повседневными делами. А примерно через два года после трансплантации начала работать неполный день.

Операция не просто позволила ей выжить в ближайшие недели. Она вернула возможность жить за пределами больницы.

Что произошло через двадцать лет

В 2019 году журнал Internal Medicine опубликовал подробное описание двадцатилетнего наблюдения за пациенткой.

Эта публикация особенно важна потому, что показывает не только успех, но и сложность дальнейшей жизни с пересаженными лёгкими.

За двадцать лет женщине потребовалась 21 госпитализация, в том числе 16 из-за инфекций дыхательных путей.

У неё развился синдром облитерирующего бронхиолита — одно из проявлений хронического нарушения функции лёгочного трансплантата, при котором мелкие дыхательные пути постепенно сужаются.

Процесс затронул преимущественно левую сторону.

Врачам приходилось изменять иммуносупрессивную терапию, бороться с инфекциями и контролировать функцию пересаженных лёгких.

При этом пациентка сохраняла достаточно хорошее функциональное состояние.

Через двадцать лет после трансплантации она проходила 530 метров за шесть минут — результат функционального теста, который врачи используют для оценки переносимости физической нагрузки.

Она продолжала повседневную жизнь и могла работать, хотя интенсивные физические нагрузки оставались ограничены.

Это принципиальное различие: трансплантация не означала окончательного исчезновения медицинских проблем.

Она позволила заменить смертельно опасное состояние хроническим, требующим постоянного наблюдения и лечения.

Через четверть века хирург вернулся к этой истории

В 2024 году Хироси Датэ опубликовал в JMA Journal обзор развития трансплантации долей лёгких от живых доноров.

В нём он вновь описал операцию 28 октября 1998 года.

И сообщил о её долгосрочном результате: спустя 25 лет после трансплантации пациентка оставалась жива и находилась в хорошем состоянии.

Однако это сообщение не содержит столь же подробного клинического описания двадцатипятилетнего периода, как опубликованный ранее отчёт о первых двадцати годах наблюдения.

Также доступные публикации не позволяют столь же детально оценить отдалённые последствия донорства именно для её матери и сестры.

Следовательно, эта история подтверждает возможность очень длительного выживания после подобной трансплантации, но сама по себе не означает отсутствия осложнений ни у реципиента, ни у доноров.

Почему эта история важна сегодня

История операции в Окаяме показывает, что возможности трансплантологии определяются не только мастерством хирургов.

Не менее важны законодательство, система посмертного донорства, организация медицинской помощи, обеспечение лекарствами и готовность системы здравоохранения сопровождать пациента десятилетиями.

В Японии первые пересадки лёгких от доноров со смертью мозга состоялись лишь в 2000 году. После изменений законодательства в 2010 году число таких операций стало увеличиваться.

Но пересадка долей от живых доноров сохранила значение для пациентов, которые рискуют не дождаться подходящего органа.

За последующие десятилетия показания к этой технологии расширились. Она стала применяться при некоторых формах лёгочной гипертензии, фиброзе лёгких, наследственных заболеваниях и необратимых повреждениях лёгочной ткани.

В обзоре 2024 года Датэ приводит результаты 353 трансплантаций лёгких, проведённых им до августа 2022 года. Из них 161 операция была выполнена с использованием долей от живых доноров.

Пятилетняя выживаемость в этой группе составляла 83%, по сравнению с 74% после трансплантации лёгких от умерших доноров в его клинической серии.

Однако прямое сравнение этих показателей не доказывает превосходства одного метода: группы пациентов могут различаться по тяжести заболевания, сопутствующим состояниям и другим характеристикам.

Для врачей главный вопрос остаётся прежним: в какой ситуации потенциальная польза для реципиента действительно оправдывает хирургический риск для здоровых доноров?

Особенно важно обеспечить независимую оценку здоровья доноров, полноценное информированное согласие и отсутствие давления со стороны семьи.

Для фармацевтической индустрии эта история имеет не менее существенное значение.

Хирургическая операция занимает несколько часов, но её долгосрочный результат зависит от многолетнего применения иммуносупрессантов, противоинфекционных препаратов, лабораторного мониторинга и своевременного изменения терапии.

Недостаточная иммуносупрессия повышает риск отторжения. Избыточная — увеличивает вероятность инфекций и других осложнений.

Врачам приходится постоянно искать баланс между двумя угрозами.

Поэтому успешная трансплантация — это не отдельная хирургическая технология, а сложная система медицинской помощи, в которой доступность лекарств и качество последующего наблюдения имеют не меньшее значение, чем сама операция.