Атеросклеротические бляшки могут уменьшаться при интенсивном снижении холестерина

В исследовании FLOWPROMOTE комбинация розувастатина и эзетимиба уменьшила объём коронарных бляшек на 21,1% за 18 месяцев против 13,6% при лечении аторвастатином

Результаты опубликованы 30 октября 2026 года в журнале JAMA Cardiology. Они позволяют по-новому взглянуть на возможности лекарственной терапии атеросклероза, хотя пока не доказывают, что дополнительное уменьшение объёма бляшек непосредственно снижает частоту инфарктов.

Почему атеросклеротическая бляшка не обязательно остаётся навсегда

Атеросклероз часто представляют как постепенное засорение труб: холестерин откладывается на стенках сосудов, просвет сужается, а образовавшиеся препятствия остаются на всю жизнь.

В действительности атеросклеротическая бляшка — динамическая структура. Она содержит липиды, воспалительные клетки, соединительную ткань и иногда кальциевые отложения. Соотношение этих компонентов может изменяться на протяжении жизни.

Одну из центральных ролей играют липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Эти частицы переносят холестерин в крови и способны проникать во внутренние слои артериальной стенки. Там они задерживаются, подвергаются химическим изменениям и способствуют развитию воспалительной реакции.

Иммунные клетки поглощают изменённые липопротеины, постепенно превращаясь в так называемые пенистые клетки. Их накопление вместе с другими изменениями сосудистой стенки способствует формированию бляшки.

Но процесс не обязательно движется только в одну сторону.

Когда концентрация ЛПНП существенно снижается, уменьшается поступление новых атерогенных частиц в артериальную стенку. При благоприятных условиях процессы удаления липидов и перестройки ткани начинают преобладать над их накоплением.

Именно поэтому снижение холестерина может сопровождаться регрессией атеросклероза — частичным уменьшением уже сформировавшихся бляшек.

Вопрос заключается в том, насколько выраженным может быть этот эффект и зависит ли он от интенсивности лечения.

Как исследователи сравнили две стратегии снижения холестерина

В многоцентровом датском исследовании FLOWPROMOTE участвовали 104 пациента со стабильной ишемической болезнью сердца. Средний возраст составлял 64 года, мужчины представляли 79% выборки.

У всех участников уже имелось значимое поражение коронарных артерий: компьютерная томография выявляла сужение просвета более чем на 50%, а дополнительный расчёт кровотока подтверждал функциональную значимость поражения.

При этом ранее пациенты не получали статины. Это позволило исследователям оценить изменения, происходящие после начала гиполипидемической терапии.

Участников случайным образом распределили между двумя группами.

Первая получала аторвастатин в дозе 40 мг ежедневно. Это интенсивная терапия статином, направленная на значительное снижение концентрации ЛПНП.

Вторая группа получала розувастатин 40 мг вместе с эзетимибом 10 мг ежедневно. Такая комбинация воздействует на обмен холестерина сразу двумя механизмами.

Статины подавляют один из ключевых этапов образования холестерина в печени. В ответ печень увеличивает захват ЛПНП из кровотока.

Эзетимиб дополнительно ограничивает всасывание холестерина в тонком кишечнике. В результате сочетание препаратов способно снижать уровень ЛПНП сильнее, чем применение одного статина.

Лечение продолжалось 18 месяцев.

Для оценки состояния артерий исследователи использовали коронарную КТ-ангиографию — метод, позволяющий рассмотреть сосуды сердца и количественно оценить атеросклеротические бляшки. Исследования выполнялись перед началом лечения, через 9 и 18 месяцев.

В отличие от исследований, в которых изучается небольшой участок одной артерии, здесь оценивали объём бляшек по всему коронарному руслу.

Насколько снизился холестерин и что произошло с бляшками

Обе стратегии лечения оказались эффективными, но разница между ними была существенной.

При применении аторвастатина средний уровень ЛПНП снизился на 38% — со 119,7 до 69,5 мг/дл.

Комбинация розувастатина с эзетимибом обеспечила снижение на 65% — со 127,4 до 42,5 мг/дл.

Последнее значение соответствует приблизительно 1,1 ммоль/л — уровню ниже стандартной целевой границы 1,4 ммоль/л, используемой в европейских рекомендациях для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Различия в биохимических показателях сопровождались изменениями непосредственно в стенках коронарных артерий.

Через 18 месяцев общий объём атеросклеротических бляшек уменьшился:

• на 13,6% в группе аторвастатина;
• на 21,1% в группе розувастатина и эзетимиба.

В абсолютном выражении сокращение составило соответственно 39,0 и 69,8 мм³. Разница между группами была статистически значимой.

Уменьшение общего объёма бляшек наблюдалось у 75% пациентов, получавших аторвастатин, и у 90% пациентов на комбинированной терапии.

Это важное уточнение: речь идёт не об уменьшении степени сужения артерий на 21% и не о восстановлении кровотока на такую величину. Исследователи измеряли изменение объёма атеросклеротической ткани.

Тем не менее полученные результаты показывают, что даже при уже сформировавшемся коронарном атеросклерозе структурные изменения могут происходить в относительно короткий срок.

Почему особенно важны некальцифицированные бляшки

Наиболее интересные результаты касались не общего объёма атеросклероза, а состава бляшек.

Коронарная КТ позволяет различать кальцифицированные и некальцифицированные компоненты.

Последние включают ткани разной плотности, в том числе богатые липидами области. Некоторые такие бляшки при определённых структурных характеристиках более склонны к повреждению поверхности и образованию тромба.

Именно разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с последующим тромбообразованием могут привести к острому коронарному синдрому, включая инфаркт миокарда.

В исследовании FLOWPROMOTE объём некальцифицированных бляшек уменьшился на 20,0% при лечении аторвастатином и на 28,2% при комбинированной терапии.

Причём хотя бы некоторое уменьшение некальцифицированного компонента обнаружили у 51 из 52 пациентов в группе комбинации — приблизительно у 98%.

В группе аторвастатина аналогичный результат наблюдался у 39 из 51 пациента с доступными данными, или у 77%.

Таким образом, при более интенсивном снижении ЛПНП регрессия некальцифицированной части атеросклеротического поражения наблюдалась почти у каждого участника.

Однако важно различать некальцифицированные и действительно нестабильные бляшки. Не всякая некальцифицированная бляшка обязательно склонна к разрыву. Поэтому уменьшение её объёма нельзя автоматически приравнивать к устранению риска инфаркта.

Почему кальция стало больше, хотя бляшки уменьшились

На первый взгляд ещё один результат исследования выглядит противоречиво.

Несмотря на уменьшение общего объёма атеросклеротических бляшек, количество кальцифицированного компонента умеренно увеличилось в обеих группах.

Кажется, что это должно свидетельствовать о прогрессировании заболевания. Однако кальцификация атеросклероза имеет более сложное значение.

Кальций может откладываться в бляшках на разных этапах их развития. При этом увеличение плотности кальцифицированных участков на фоне терапии статинами в ряде исследований связывают с изменением структуры и потенциальной стабилизацией бляшек.

Проще говоря, бляшка может становиться меньше по объёму и одновременно плотнее по составу.

Но это не означает, что любой рост кальцификации полезен или что все мягкие бляшки постепенно превращаются в безопасные твёрдые образования.

В FLOWPROMOTE исследователи зарегистрировали одновременное уменьшение некальцифицированного и увеличение кальцифицированного компонентов. Эти данные совместимы с процессами структурной перестройки, однако сами по себе не доказывают, что отдельные бляшки стали менее склонными к разрыву.

Означает ли снижение ЛПНП до очень низких значений дополнительную защиту

Одна из принципиальных особенностей FLOWPROMOTE заключается в том, что исследователи оценивали связь между достигнутой концентрацией ЛПНП и изменением объёма бляшек.

Оказалось, что чем ниже был уровень ЛПНП на фоне лечения, тем выраженнее в среднем уменьшались общий и некальцифицированный объёмы атеросклеротических поражений.

Это согласуется с накопленными данными о роли ЛПНП в развитии атеросклероза и пользе их интенсивного снижения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

Однако исследование не позволяет установить, какая именно часть дополнительного эффекта была связана с большей дозой и активностью розувастатина, а какая — с добавлением эзетимиба.

Сравнивались две разные лечебные схемы, а не один и тот же статин с эзетимибом и без него.

Поэтому главный результат работы относится к стратегии более интенсивного снижения холестерина в целом.

Для врачей это дополнительный аргумент в пользу достижения индивидуальных целевых показателей ЛПНП, особенно у пациентов с подтверждённым коронарным атеросклерозом.

Для пациентов — объяснение того, почему лечение холестерина не всегда ограничивается одной таблеткой статина и почему значение имеет достигнутый уровень ЛПНП, а не только сам факт приёма препарата.

Почему уменьшение бляшек ещё не означает доказанного снижения риска инфаркта

Несмотря на убедительные результаты визуализации, у исследования есть ограничения.

Прежде всего, в нём участвовали только 104 человека. Этого достаточно для выявления определённых различий в объёме бляшек, но недостаточно для надёжной оценки сравнительной частоты инфарктов, инсультов и сердечно-сосудистой смерти.

Кроме того, опубликованные данные представляют заранее предусмотренный вторичный анализ исследования, посвящённый изменениям, выявляемым при КТ.

Уменьшение объёма бляшек — важный показатель воздействия лечения на атеросклероз, но он не заменяет непосредственного измерения клинических исходов.

В работе также преобладали мужчины, а наблюдение продолжалось 18 месяцев. Поэтому результаты нельзя без дополнительных исследований в полной мере переносить на все категории пациентов, особенно на людей, давно принимающих статины.

Ещё один вопрос — переносимость длительной высокоинтенсивной терапии. Рассматриваемый анализ не позволяет полноценно сопоставить эффективность обеих схем с их долгосрочными нежелательными эффектами.

Это особенно важно потому, что розувастатин 40 мг относится к высоким дозам, применение которых требует учёта индивидуальных факторов риска и противопоказаний.

По этой причине результаты FLOWPROMOTE не следует рассматривать как основание самостоятельно увеличивать дозировку статина или добавлять эзетимиб.

Дальнейшие исследования должны уточнить, насколько дополнительные изменения структуры бляшек влияют на клинические исходы, и определить оптимальные лечебные стратегии для различных групп пациентов.