Почему отмена опасного лекарства не всегда делает терапию безопаснее

Отменить лекарство недостаточно: чем врачи заменяют опасные препараты у пожилых пациентов

Депрескрайбинг заканчивается не в момент отмены рецепта

С возрастом лекарственная терапия нередко усложняется. У человека накапливаются хронические заболевания, число назначений растет, а способность организма перерабатывать и выводить лекарства меняется. Одновременно повышается чувствительность мозга к седативному, то есть успокаивающему и затормаживающему, действию препаратов.

Особого внимания требуют лекарства, воздействующие на центральную нервную систему. К ним относятся опиоидные анальгетики, бензодиазепины, снотворные группы Z, трициклические антидепрессанты и некоторые миорелаксанты. У пожилых людей такие средства могут повышать вероятность сонливости, спутанности сознания, нарушения равновесия, падений и переломов.

Поэтому современная гериатрия все чаще использует депрескрайбинг — плановый пересмотр терапии с постепенной отменой, снижением дозы или заменой препаратов, риски которых начинают превышать ожидаемую пользу. Это не механическое сокращение списка назначений. Врач должен учитывать причину первоначального лечения, вероятность возвращения симптомов, возможный синдром отмены и наличие более безопасных методов помощи.

Исследование группы Шелли Грей из Вашингтонского университета показывает, почему оценивать результат депрескрайбинга только по числу отмененных лекарств недостаточно. После исчезновения одного назначения в схеме может появиться другое, сохраняющее часть прежних рисков.

В исследовании STOP-FALLS проследили судьбу 2415 назначений

Авторы провели вторичный анализ данных исследования STOP-FALLS. В первоначальном испытании проверялось вмешательство, встроенное в работу системы здравоохранения: врачи получали поддержку принятия решений, а пациенты — образовательные материалы о лекарствах и способах контроля симптомов.

В новый анализ вошли 2182 человека, регулярно принимавшие препараты, воздействующие на центральную нервную систему. Средний возраст участников составлял 70,5 года, женщины представляли 63,1% выборки. Почти 29% участников в течение предыдущего года обращались за медицинской помощью после падения.

Хроническим применением считалось получение препарата как минимум на 70 из предшествующих 90 дней. Наблюдение продолжалось 360 дней. Лекарство признавали отмененным, если в данных аптечных отпусков отсутствовало его получение в течение 90 дней.

Авторы отдельно попытались установить, появилось ли рядом с отменой новое средство, способное выполнять сходную терапевтическую функцию. Заменой считали назначение альтернативного препарата в период от 30 дней до отмены до 60 дней после нее при условии, что ранее человек это лекарство не получал.

Всего на исходном этапе участники принимали 2415 целевых препаратов. За время наблюдения были отменены 442 назначения (18,3%).

Частота отмен заметно различалась:

• Миорелаксанты: 49,7%;
• Бензодиазепины: 45,5%;
• Трициклические антидепрессанты: 25,7%;
• Z-препараты: 19,6%;
• Опиоиды: 8,0%.

Эти показатели нельзя интерпретировать как прямое сравнение сложности отмены разных классов. У препаратов различаются показания, продолжительность применения, риск синдрома отмены и доступность альтернатив. Однако результаты показывают, что решение отказаться от лекарства сильно зависит от клинической ситуации, а не только от его формальной принадлежности к перечню нежелательных назначений.

Каждая четвертая замена возвращала пациента в зону повышенного риска

Новое лекарство появилось после 42 из 442 отмен, то есть в 9,5% случаев. Поскольку некоторым пациентам назначали более одного средства, эти 42 случая включали 49 новых препаратов.

На первый взгляд доля замен невелика. Однако 11 из 42 случаев (26,2%) включали препарат, который критерии Бирса относят к потенциально неподходящим для пожилых людей. Речь шла о трициклических антидепрессантах, бензодиазепинах и гидроксизине.

Критерии Бирса Американского гериатрического общества — это регулярно обновляемый перечень лекарств и лекарственных комбинаций, требующих особой осторожности у людей старшего возраста. Попадание в перечень не означает абсолютного запрета. Оно указывает, что для многих пожилых пациентов вероятность нежелательных последствий может превышать пользу, особенно при наличии определенных заболеваний или сочетании с другими препаратами.

Проблема замены состоит в том, что лекарство может измениться, а клинический риск — сохраниться. Например, после отмены бензодиазепина пациенту могут назначить гидроксизин. Формально это другой фармакологический класс, однако выраженное антихолинергическое и седативное действие также способно вызвать сонливость, спутанность сознания и ухудшение устойчивости.

Аналогичная ситуация возникает, когда один препарат для сна заменяют другим средством, которое тоже подавляет активность центральной нервной системы. Список назначений выглядит обновленным, но задача уменьшения риска падений может остаться нерешенной.

Габапентин и тразодон нельзя считать автоматически безопасными альтернативами

Среди замен, не отнесенных авторами к потенциально неподходящим по выбранным критериям, чаще всего встречались габапентин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — по 19% случаев. Еще 11,9% замен приходилось на тразодон.

Эти препараты могут быть обоснованным выбором для конкретного пациента. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина применяются при тревожных расстройствах и некоторых вариантах нейропатической боли. Габапентин используется при определенных видах боли, связанных с повреждением нервов. Тразодон является антидепрессантом, но на практике его нередко назначают в небольших дозах при нарушениях сна.

Однако само перемещение препарата за пределы перечня Бирса не гарантирует отсутствия риска.

Габапентин способен вызывать головокружение, сонливость и когнитивные нарушения. Особая осторожность требуется при одновременном применении с опиоидами: сочетание препаратов, подавляющих центральную нервную систему, может усиливать седацию и угнетение дыхания. Пожилой возраст FDA относит к факторам, повышающим уязвимость к таким осложнениям.

Тразодон также может вызывать сонливость, слабость, головокружение и ортостатическую гипотензию — падение артериального давления при вставании. Для человека с нарушением равновесия или уже перенесенными падениями это имеет самостоятельное клиническое значение.

Поэтому правильный вопрос при замене звучит не «входит ли новый препарат в список потенциально неподходящих», а «улучшает ли новая схема общий баланс пользы и риска именно для этого пациента».

Результаты не доказывают, что замены были ошибочными

Исследование имеет несколько существенных ограничений.

Во-первых, это вторичный анализ уже собранных данных, а не испытание, специально разработанное для оценки качества замен. Авторы видели аптечные отпуски препаратов, но не располагали полной информацией о причинах каждого назначения, тяжести симптомов и логике решения врача.

Во-вторых, временное совпадение не всегда означает настоящую замену. Новый препарат, появившийся рядом с отменой прежнего, мог быть назначен по другой причине.

В-третьих, исследователи объединили экспериментальную группу STOP-FALLS и группу обычной помощи. Поэтому часть отмен могла быть связана с вмешательством, а часть — с естественным изменением терапии.

Кроме того, аптечные данные не позволяли надежно учитывать безрецептурные снотворные и антигистаминные препараты первого поколения. Фактическая частота рискованных замен могла оказаться выше.

Выборка состояла преимущественно из застрахованных белых жителей одной американской системы здравоохранения. Результаты не следует автоматически переносить на страны с другой структурой первичной помощи, доступностью лекарств и практикой их отпуска.

Наконец, исследование описывает назначения, а не клинические исходы. Оно не показывает, привели ли обнаруженные замены к большему числу падений, госпитализаций или когнитивных нарушений.

Безопасная отмена требует лечения симптома, а не освобождения строки в рецепте

Главное практическое следствие работы касается организации самого депрескрайбинга.

Прежде чем отменять препарат, врач должен определить, какую задачу он решал: бессонницу, тревогу, мышечный спазм, хроническую боль или нейропатический болевой синдром. У одного пациента первоначальное показание могло исчезнуть, а у другого симптомы сохраняются и требуют нового подхода.

Иногда более безопасным решением становится другое лекарство, но нередко требуется сочетание постепенного снижения дозы с немедикаментозными методами. При хронической бессоннице это может быть когнитивно-поведенческая терапия, коррекция режима сна и поиск причин ночных пробуждений. При боли — уточнение ее механизма, физическая терапия, локальное лечение и восстановление двигательной активности.

Для систем здравоохранения исследование указывает на ограниченность простых показателей качества. Число отмененных потенциально неподходящих препаратов само по себе не показывает, стала ли терапия безопаснее. В электронных системах поддержки решений необходимо учитывать всю последовательность назначений и предупреждать врача, когда один рискованный препарат заменяется другим средством с похожими последствиями.

Особую роль здесь могут играть клинические фармацевты. Они способны оценить совокупную седативную и антихолинергическую нагрузку, взаимодействия препаратов, функцию почек, историю падений и возможность постепенного снижения дозы. Такой анализ значительно шире обычной проверки отдельных лекарств по справочному списку.