25 сентября 2000: день, когда атаксия получила международный день видимости

История одного awareness day показывает, как редкая болезнь проходит путь от почти неизвестного диагноза до исследований, регуляторных решений и первых таргетных препаратов

Болезнь, которую трудно объяснить одним словом

25 сентября 2000 года не произошло научного открытия. Не появился новый препарат, не завершилось крупное клиническое исследование и не было принято регуляторное решение.

Произошло другое: организации, занимавшиеся атаксией, впервые в разных странах признали одну дату — 25 сентября — International Ataxia Awareness Day, Международным днём осведомлённости об атаксии.

Инициатива была необычно точно направлена на одну из главных проблем редких заболеваний: прежде чем болезнь получит исследования, инвестиции и терапию, медицинское и общественное пространство должно научиться её видеть.

Само слово «атаксия» при этом может вводить в заблуждение. Это не название одной болезни, а медицинский термин для нарушения координации движений и равновесия. За этим симптомом могут стоять десятки различных заболеваний и состояний — наследственных, дегенеративных или приобретённых.

Например, спиноцеребеллярные атаксии представляют собой группу редких наследственных заболеваний. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта США (NINDS) указывает, что известно более 40 их типов. Они могут быть вызваны различными генетическими изменениями, а скорость прогрессирования и набор симптомов существенно различаются.

Это одна из причин, почему атаксии оказались сложной задачей и для врача, и для разработчика лекарств.

2000 год: когда лечения почти не было

Чтобы понять значение первого International Ataxia Awareness Day, полезно вернуться в медицинскую реальность конца XX века.

К тому времени генетика уже начала объяснять механизмы некоторых наследственных атаксий, однако знание причины заболевания ещё не означало возможности на неё воздействовать. Пациенту можно было помогать справляться с отдельными проявлениями болезни, использовать физиотерапию, средства поддержки мобильности, логопедическую и другую реабилитацию, но для многих наследственных форм атаксии болезнь продолжала прогрессировать.

В октябре 2000 года член Палаты представителей США Джон Дункан, говоря об International Ataxia Awareness Day в Конгрессе, подчёркивал именно эту проблему: понимание большинства форм заболевания оставалось ограниченным, а эффективных методов лечения не существовало.

Это хороший снимок состояния отрасли того времени.

Сегодня редкие неврологические заболевания являются заметным направлением биотехнологической индустрии. В 2000 году многие из них ещё только превращались из небольших исследовательских ниш в потенциальные терапевтические рынки.

Зачем болезни собственный день

На первый взгляд awareness day может показаться преимущественно коммуникационным мероприятием: информационные кампании, встречи пациентов, публикации в СМИ.

Для редких заболеваний эта логика значительно глубже.

Малочисленная и географически рассредоточенная популяция пациентов создаёт фундаментальную проблему для разработки лекарства. Нужно найти пациентов, правильно установить диагноз, понять естественное течение болезни, определить измеримые конечные точки исследования и затем набрать достаточное количество участников клинических испытаний.

Поэтому пациентская организация в сфере редких заболеваний постепенно перестала быть только группой взаимопомощи. Такие организации участвуют в создании регистров, объединяют исследователей и семьи, помогают распространять информацию о клинических исследованиях, взаимодействуют с регуляторами и добиваются финансирования исследований.

International Ataxia Awareness Day оказался частью именно этой инфраструктуры.

National Ataxia Foundation впоследствии продолжила проводить его ежегодно 25 сентября. Организация использует эту дату не только для информирования общества, но и для отстаивания интересов пациентов — взаимодействия с государственными институтами по вопросам исследований, финансирования и доступа к терапии.

Между awareness day и первым лекарством прошло 23 года

Именно здесь история 25 сентября приобретает совсем другой масштаб.

28 февраля 2023 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило омавелоксолон (omaveloxolone, Skyclarys) для лечения атаксии Фридрейха у взрослых и подростков от 16 лет.

Это был первый одобренный FDA препарат для этого заболевания.

Атаксия Фридрейха — наследственное нейродегенеративное заболевание, при котором поражаются нервная система и другие органы. Болезнь часто начинается в детском или подростковом возрасте и постепенно приводит к нарушениям координации, ходьбы, речи и глотания; у пациентов также могут возникать заболевания сердца.

Для регистрации омавелоксолона использовались результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. В ключевом исследовании эффективности участвовали 103 пациента в возрасте от 16 до 40 лет, а исследовательские центры находились в США, Западной Европе и Австралии.

С точки зрения массовой фармы 103 пациента могут показаться почти исчезающе малой выборкой.

Компания должна доказать клиническую ценность терапии при ограниченной популяции, неоднородности заболевания и сложности набора пациентов. Регулятору, в свою очередь, приходится принимать решение на основании гораздо меньшего массива данных, чем обычно доступен при гипертонии, диабете или распространённых онкологических заболеваниях.

Один диагноз оказался множеством рынков

Есть ещё одна важная деталь.

Одобрение Skyclarys не означало появления «лекарства от атаксии».

Препарат был одобрен для конкретной формы — атаксии Фридрейха. За общим симптомом «атаксия» находятся разные заболевания, связанные с различными генами и биологическими механизмами.

Именно это стало одной из важнейших перемен в фармацевтике за четверть века.

Рынок всё чаще строится не вокруг крупной диагностической категории, а вокруг молекулярно определённой популяции пациентов. То, что раньше воспринималось как одно заболевание, после генетического и молекулярного разделения может оказаться десятками потенциальных показаний.

Для разработчика это означает меньший рынок для каждого отдельного препарата.

Но одновременно — более конкретную биологическую мишень, возможность точнее выбирать пациентов для клинических исследований и потенциально выше вероятность обнаружить терапевтический эффект.

Редкие атаксии хорошо показывают этот переход от медицины симптомов к медицине механизмов.

Видимость становится частью разработки препарата

История International Ataxia Awareness Day позволяет увидеть ещё одну особенность современной фармы.

При распространённом заболевании производитель обычно не должен сначала доказывать системе здравоохранения, что пациенты вообще существуют. При редком заболевании это может быть отдельной задачей.

Пациенты могут годами получать разные диагнозы. Они распределены между клиниками и странами. Специалистов немного. Естественная история заболевания изучена недостаточно. Даже после появления препарата потенциально подходящего пациента ещё необходимо найти и правильно диагностировать.

Поэтому осведомлённость о заболевании в сфере редких болезней — это не просто маркетинг.

Она может влиять на диагностический маршрут, создание пациентских регистров, скорость набора в исследования и в конечном счёте на доступность терапии.

Здесь проходит важная граница для фармацевтического бизнеса: информирование о заболевании может начинаться за годы до появления коммерческого продукта и иметь смысл независимо от конкретного бренда.

От пациентской инициативы до регуляторной повестки

За прошедшие годы изменилось и положение пациентов внутри системы разработки лекарств.

National Ataxia Foundation сегодня участвует в дискуссиях вокруг исследований наследственных атаксий, взаимодействия с FDA и финансирования исследований редких заболеваний. Совместно с Friedreich’s Ataxia Research Alliance организация также добивалась официального признания 25 сентября National Ataxia Awareness Day в США.

В 2024 году соответствующая резолюция Сената США вновь закрепила эту дату на национальном уровне.

То, что начиналось в 2000 году как международная инициатива организаций по атаксии, стало частью гораздо более широкой модели: пациентские сообщества всё чаще становятся самостоятельными участниками экосистемы разработки лекарств.

Они могут помогать формулировать значимые для пациентов результаты лечения, поддерживать естественно-исторические исследования, создавать сообщества потенциальных участников клинических испытаний и объяснять регуляторам, какие изменения действительно важны в повседневной жизни человека.

Для индустрии это принципиальное изменение. Пациент перестаёт появляться только в конце цепочки как потребитель готового препарата.

Он становится участником формирования самой программы разработки.

Почему эта история важна сегодня

25 сентября напоминает о фундаментальной экономике редких заболеваний.

Для большого рынка инфраструктура обычно уже существует: диагноз известен врачам, пациенты распределены по понятным каналам медицинской помощи, эпидемиология относительно изучена, клинические конечные точки привычны регуляторам.

В сфере редких болезней значительную часть этой инфраструктуры приходится создавать одновременно с разработкой терапии.

Поэтому успех здесь зависит не только от молекулы. Нужны генетическая диагностика, специализированные центры, регистры, естественно-исторические данные, информированные врачи, пациентские организации и регуляторная экспертиза.

Это особенно важно и для российского фармрынка. Появление инновационного препарата само по себе ещё не означает появления реального рынка терапии. Если пациенты не диагностированы, маршрут к специалисту не выстроен, лабораторная диагностика ограничена, а региональная система не знает, где находятся больные, зарегистрированный препарат может существовать значительно раньше, чем фактический доступ к нему.

Для производителя это означает, что работа с редким заболеванием начинается задолго до регистрации. Для медицинской команды — что знание естественной истории болезни и диагностического маршрута может быть не менее важным, чем знание продукта. Для дистрибуции и аптечного сектора — что небольшие пациентские популяции требуют совершенно иной логистики и прогнозирования спроса, чем массовые хронические заболевания.

Для врача главный вывод ещё проще: атаксия — не окончательный диагноз. Это клинический признак, за которым необходимо искать причину. А по мере появления молекулярно специфичных методов лечения точность такого поиска становится всё более практически значимой.

Для пациента цена этой системы измеряется временем. Чем больше появляется терапий, рассчитанных на конкретный генетический или молекулярный механизм, тем важнее поставить правильный диагноз до того, как заболевание приведёт к необратимой потере функции.

Именно поэтому история International Ataxia Awareness Day — не история календарного «дня болезни».

Это история о том, как невидимая пациентская популяция постепенно становится видимой для врачей, исследователей, регуляторов и фармацевтических компаний.