Одинаковое похудение — разный результат для печени
Три диеты дали около 10% снижения веса, но метаболический эффект оказался неодинаковым
В рандомизированном исследовании люди с ожирением, предиабетом и жировой болезнью печени потеряли примерно одинаковые 10% массы тела на трёх совершенно разных рационах — кетогенном, средиземноморском и очень низкожировом преимущественно растительном. Чувствительность мышц к инсулину улучшилась примерно одинаково, но печень отреагировала иначе: на кетогенной диете количество жира в ней уменьшилось на 67% против 45% в двух других группах, а чувствительность печени к инсулину выросла значительно сильнее. Главный вывод исследования не в том, что существует одна «лучшая диета», а в том, что цифра на весах показывает лишь часть метаболических изменений.
Похудение принято оценивать просто: было 110 кг, стало 99 кг — значит, результат достигнут. Но организм может реагировать на одинаковую потерю этих 11 кг по-разному.
Именно это удалось проверить исследователям Washington University School of Medicine. Они сделали необычно строгий эксперимент: добились практически одинакового снижения веса с помощью трёх рационов, резко различавшихся по количеству углеводов и жиров, а затем посмотрели не только на вес, но и на то, что произошло с печенью, мышцами, глюкозой и инсулином.
Результат оказался интереснее обычного спора «низкоуглеводная или низкожировая диета».
Эксперимент, в котором вес специально уравняли
В исследование рандомизировали 55 взрослых с метаболически неблагополучным ожирением. У всех был предиабет и избыток жира в печени. Полный протокол завершили 42 человека — по 14 в каждой группе.
Участников распределили между тремя рационами.
- Очень низкоуглеводный кетогенный: 4% энергии из углеводов, 73% из жиров и 23% из белка.
- Средиземноморский: 50% энергии из углеводов, 35% из жиров и 15% из белка.
- Очень низкожировой преимущественно растительный: 70% энергии из углеводов, 15% из жиров и 15% из белка.
Различия были огромными. В пересчёте на 2000 ккал кетогенный рацион содержал около 20 г углеводов в день, средиземноморский — 254 г, а растительный низкожировой — 352 г.
При этом исследователи постарались устранить одну из главных проблем диетологических исследований — неизвестно, что люди действительно едят. Участникам предоставляли всю пищу, они регистрировали её употребление и еженедельно встречались с диетологом. Зарегистрированная приверженность рациону превышала 95%.
Цель тоже была необычной: не выяснить, какая диета позволит похудеть сильнее, а довести все три группы примерно до одинакового результата — потери около 10% исходного веса.
Это удалось. Снижение составило 10,4%, 10,2% и 10,1% соответственно примерно за пять месяцев.
И вот после этого началось самое интересное.
Мышцы словно не заметили, какой была диета
Одна из центральных проблем при предиабете — инсулинорезистентность. Инсулин присутствует, но ткани хуже реагируют на его сигнал, поэтому организму приходится поддерживать более высокую концентрацию этого гормона, чтобы контролировать глюкозу.
Исследователи измеряли чувствительность к инсулину отдельно в мышцах и печени. Причём использовали один из наиболее точных экспериментальных методов — гиперинсулинемический эугликемический клэмп с меченой глюкозой.
В мышцах результат оказался почти одинаковым.
После потери примерно 10% веса чувствительность скелетных мышц к инсулину выросла примерно на 50% во всех трёх группах. Статистически значимой разницы между диетами не было.
Это важная часть исследования, которую легко потерять на фоне результатов кетогенной группы: само похудение принесло выраженную метаболическую пользу независимо от того, какой из трёх рационов использовался.
Но с печенью произошло нечто другое.
Печень отреагировала на состав пищи
Печень — один из главных регуляторов концентрации глюкозы в крови. Она способна сама выделять глюкозу, а инсулин в норме подаёт ей сигнал уменьшить этот поток.
При инсулинорезистентности этот тормоз работает хуже.
После похудения чувствительность печени к инсулину повысилась во всех группах. Однако в кетогенной группе улучшение оказалось в два-три раза больше, чем на средиземноморской и очень низкожировой растительной диетах.
Ещё нагляднее изменилось количество жира внутри печени.
На кетогенной диете содержание внутрипечёночных триглицеридов снизилось на 67%.
На средиземноморской — на 45%.
На очень низкожировой растительной — тоже на 45%.
Вес при этом уменьшился практически одинаково.
Именно здесь возникает главный момент исследования: килограмм потерянного веса — не обязательно одинаковый метаболический результат.
Почему меньше углеводов могло изменить работу печени
Исследование позволяет увидеть возможный механизм.
Когда человек резко ограничивает углеводы, в кровь поступает намного меньше глюкозы из пищи. Снижается потребность в секреции инсулина. Одновременно меняется соотношение инсулина и другого гормона — глюкагона.
На кетогенной диете концентрация инсулина за сутки снизилась на 74%. На средиземноморской — на 44%, а на очень низкожировой растительной — на 27%.
Одновременно в кетогенной группе вырос уровень глюкагона и более чем втрое увеличилось отношение глюкагона к инсулину.
Для печени это принципиально.
Глюкоза и инсулин стимулируют de novo lipogenesis — образование новых жирных кислот в печени из поступающих субстратов. Глюкагон, напротив, способствует процессам, связанным с мобилизацией и окислением жиров.
В исследовании образование нового жира в печени уменьшилось сильнее именно на кетогенном рационе.
Проще говоря, дело было не только в том, что организм потерял жир из-за дефицита энергии. Изменилась гормональная среда, в которой печень решала, сколько жира создавать, хранить и использовать.
Это один из возможных механизмов, объясняющих, почему одинаковое похудение дало неодинаковый результат именно в печени.
Сахар в крови тоже снижался неодинаково
Исследователи не ограничились анализом крови натощак. Они измеряли глюкозу и гормоны в течение 24 часов, включая периоды после приёмов пищи.
Среднесуточное воздействие глюкозы уменьшилось во всех группах, но величина изменений различалась.
На кетогенной диете 24-часовой показатель глюкозы снизился на 20%, тогда как на средиземноморской и очень низкожировой растительной — примерно на 8%.
Изменения затронули и HbA1c — гликированный гемоглобин, отражающий средний уровень глюкозы за предшествующие месяцы. Снижение было наиболее выраженным в кетогенной группе.
Особенно заметно различались результаты по предиабету.
К концу исследования критериям ремиссии предиабета соответствовали:
- 50% участников кетогенной группы;
- 29% участников средиземноморской группы;
- 7% участников очень низкожировой растительной группы.
Однако эти проценты требуют осторожной интерпретации: в каждой группе исследование завершили всего 14 человек. Поэтому это интересный сигнал, а не основание считать полученные доли универсальными для всех людей с предиабетом.
Высокое содержание жира не привело к ожидаемому ухудшению LDL
Есть ещё одна деталь, которая делает эксперимент особенно интересным.
Кетогенный рацион был не просто высокожировым. Около 73% его энергии поступало из жиров, причём 23% всей энергии — из насыщенных жирных кислот.
Можно было ожидать заметного ухудшения некоторых показателей липидного риска.
Но после похудения исследователи не обнаружили значимых различий между тремя группами по изменению LDL-холестерина, аполипопротеина B и среднесуточной концентрации триглицеридов.
Это не означает, что большое количество насыщенных жиров стало безвредным или что долгосрочный сердечно-сосудистый риск одинаков для всех вариантов питания. Исследование продолжалось около пяти месяцев, было небольшим и оценивало прежде всего метаболические показатели, а не инфаркты, инсульты или продолжительность жизни.
Но результат показывает, почему метаболизм нельзя описывать одним нутриентом в отрыве от общего энергетического баланса, снижения веса и остального состава рациона.
Это исследование не доказывает, что всем нужно переходить на кето
Такой вывод был бы значительно сильнее самих данных.
Во-первых, изучалась очень конкретная группа: взрослые с ожирением, предиабетом и жировой болезнью печени. Результаты нельзя автоматически переносить на людей с нормальным весом, без предиабета или без избытка жира в печени.
Во-вторых, исследование небольшое. Из 55 рандомизированных участников его завершили 42.
В-третьих, экспериментальные условия сильно отличаются от обычной жизни. Люди получали приготовленную исследовательским центром пищу, регулярно встречались с диетологом и демонстрировали очень высокую приверженность рациону. В реальном мире способность соблюдать настолько строгую кетогенную диету месяцами или годами может оказаться совсем другой.
В-четвёртых, многие вторичные показатели исследования были поисковыми: авторы тестировали большое число метаболических параметров, а строгая поправка на множественные сравнения применялась к двум заранее определённым первичным конечным точкам, но не ко всем вторичным результатам.
Наконец, работа не отвечает на главный долгосрочный вопрос: сохранятся ли обнаруженные различия через несколько лет и приведут ли они к меньшему числу случаев диабета, цирроза, инфаркта или инсульта.
Самый устойчивый результат оказался общим для всех трёх диет
На фоне преимуществ кетогенного рациона легко пропустить не менее важный вывод.
Все три диеты работали.
Участники потеряли около 10% массы тела. Во всех группах улучшилась чувствительность мышц и печени к инсулину, снизились многие показатели метаболического риска.
То есть исследование не опровергает значение самого похудения. Напротив, оно показывает его очень отчётливо.
Новое здесь в другом: после того как величину похудения сделали практически одинаковой, некоторые метаболические различия между рационами всё равно сохранились.
Вес оказался не всей историей.
Контекст рынка и отрасли:
Что это меняет в понимании диет
Обычно диеты сравнивают вопросом: «На какой люди похудели больше?»
Для метаболического здоровья этого может быть недостаточно.
У человека с жировой болезнью печени главной целью может быть уменьшение количества жира в печени. При предиабете — улучшение контроля глюкозы и чувствительности к инсулину. Для другого пациента особенно важными могут оказаться липиды крови, давление, переносимость рациона или возможность придерживаться его годами.
Одни и те же минус 10% на весах поэтому не гарантируют совершенно одинаковых изменений внутри организма.
Исследование Petersen и коллег не закрывает спор о «лучшей диете». Оно делает сам вопрос точнее: лучшей для какого человека и для какого метаболического результата?
Для профессионального сообщества:
Данная публикация предназначена для специалистов здравоохранения и участников фармрынка. Аналитические выводы редакции носят информационный характер и не являются призывом к самолечению или заменой очной консультации врача. При работе с лекарственными препаратами необходимо руководствоваться официальной инструкцией и мнением профильного специалиста. Полный текст дисклеймера.
