При диабете проблема может быть не в продуктах, а в самом поведении за столом

Исследование МОНИКИ показало: пищевые эксцессы меняют связь рациона с обменом веществ, а препараты GLP-1 сами по себе не перестраивают привычки питания

Когда диабет встречается с потерей контроля над едой

При сахарном диабете 2-го типа разговор о питании обычно строится вокруг знакомых категорий: меньше сахара и избытка калорий, больше овощей и пищевых волокон, внимание к качеству жиров и общей структуре рациона.

Но такой подход предполагает, что человек способен достаточно последовательно управлять своим питанием.

Синдром пищевых эксцессов (СПЭ) делает эту задачу сложнее. Речь идёт не просто о том, что человек иногда съедает больше запланированного. Для синдрома характерны эпизоды употребления большого количества пищи за сравнительно короткое время с ощущением потери контроля над происходящим.

В исследовании, проведённом в поликлинике № 71 Москвы и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с октября 2022 года по май 2024 года, изучили 273 пациента с сахарным диабетом 2-го типа. Их средний возраст составлял 64 года, средний индекс массы тела — 33,5 кг/м².

У 176 участников был выявлен синдром пищевых эксцессов.

Исследователей интересовало не только, что именно едят эти люди. Они попытались понять более сложную вещь: отличается ли сама организация питания и связаны ли привычные продукты с метаболическими показателями иначе у людей с эпизодами неконтролируемого переедания.

Важным оказалось не только «что», но и «как»

Одно из различий обнаружилось уже в режиме питания.

Пациенты с СПЭ чаще пропускали основные приёмы пищи и в целом хуже придерживались регулярного режима. При этом среднее и максимальное число приёмов пищи существенно не отличалось от показателей людей без СПЭ.

Это важная деталь.

Человек может есть примерно столько же раз в день, сколько другой пациент, но распределение этих приёмов пищи может быть совершенно иным. Длительный перерыв, пропущенный обед, последующий сильный голод и эпизод переедания — это совсем другая поведенческая модель, чем несколько предсказуемых приёмов пищи в течение дня.

Внутри группы с СПЭ обнаружилось и гендерное различие: женщины сообщали в среднем о 3,6 приёма пищи в сутки, мужчины — о 2,9.

Менялся и состав рациона. Люди с СПЭ чаще или в большем количестве употребляли сладости, яйца, орехи и семечки, а также алкоголь. Алкоголь употребляли 39,2% пациентов с СПЭ против 26,8% без него; среднее потребление этанола составляло соответственно 9,6 и 3,6 г в неделю.

Но самая интересная часть работы началась тогда, когда исследователи сопоставили продукты с показателями обмена веществ.

Почему из исследования нельзя заключить, что овощи или молоко «вредны»

У пациентов с СПЭ авторы обнаружили целый ряд статистических связей между употреблением отдельных групп продуктов и метаболическими показателями.

Например, молочные продукты были неблагоприятно связаны с общим холестерином и ЛНП — липопротеинами низкой плотности. Овощи, зелень и бобовые также демонстрировали неблагоприятную ассоциацию с этими показателями.

Яйца и алкоголь были связаны с более высокими ИМТ и окружностью талии. Для жиров обнаружились неблагоприятные связи с ИМТ, гликированным гемоглобином HbA1c и триглицеридами. У орехов и семечек наблюдалась неблагоприятная связь с триглицеридами.

На первый взгляд получается парадокс: некоторые продукты, которые обычно входят в рекомендации по рациональному питанию, оказались связаны с худшими показателями.

Но именно здесь находится ключ к правильному прочтению исследования.

Из этих данных нельзя заключить, что овощи повышают холестерин, яйца вызывают увеличение талии или молочные продукты ухудшают течение диабета.

Тем более что часть связей оказалась разнонаправленной. Например, для орехов и семечек одновременно наблюдалась благоприятная связь с инсулинорезистентностью и уровнем ЛВП, а для жиров — благоприятная связь с инсулинорезистентностью при неблагоприятных связях с другими показателями.

Это не похоже на простую модель «этот продукт полезен, а этот вреден».

Вот где меняется смысл исследования

У пациентов без синдрома пищевых эксцессов исследователи вообще не обнаружили неблагоприятных корреляций между группами продуктов и изучавшимися метаболическими показателями.

Именно это наблюдение делает работу особенно интересной.

Возможно, для понимания рациона человека с диабетом недостаточно подсчитать, сколько раз он ел овощи, молочные продукты или яйца. Имеет значение весь контекст, в котором эта еда появляется: общий объём пищи, сочетание продуктов, калорийность, размер порций, регулярность питания и эпизоды потери контроля.

Исследование не позволяет установить, какой именно из этих факторов объясняет обнаруженные корреляции. Но оно хорошо показывает ограниченность попытки оценивать питание исключительно через отдельные продуктовые категории.

Проще говоря, вопрос «ест ли человек овощи?» может оказаться гораздо менее информативным, чем вопрос «как вообще устроено его питание?».

Шесть препятствий между рекомендацией врача и реальной жизнью

Авторы отдельно исследовали так называемые диетические барьеры — обстоятельства и ощущения, из-за которых человеку трудно соблюдать рекомендации.

По количеству таких препятствий группы практически не различались: в среднем 6,1 у пациентов с СПЭ и 6,2 у пациентов без него.

Различалось другое — какие именно это были препятствия и насколько они были значимы.

При СПЭ чаще возникали сложности с соблюдением диеты в неожиданных обстоятельствах, желание съесть продукты, которые человек воспринимал как запрещённые, и плохое самочувствие после переедания.

Причём у пациентов с СПЭ пять барьеров имели особенно высокую значимость. В группе без синдрома таким оказался только один.

Это важное смещение акцента.

Проблемой может быть не отсутствие знаний о здоровом питании. Человек способен прекрасно понимать рекомендации врача и одновременно быть не в состоянии регулярно следовать им в конкретных жизненных ситуациях.

Поэтому очередной список «можно — нельзя» не обязательно решает проблему.

GLP-1 уменьшили барьеры, но не переписали меню

Особенно интересна вторая часть исследования.

Авторы наблюдали пациентов с СПЭ, часть которых получала агонисты рецепторов GLP-1, а часть оставалась на стандартной сахароснижающей терапии.

GLP-1 — глюкагоноподобный пептид-1 — это гормон, участвующий в регуляции уровня глюкозы, аппетита и насыщения. Препараты, воздействующие на его рецепторы, широко применяются при сахарном диабете 2-го типа, а некоторые представители этого класса — также при ожирении.

Поэтому возникает логичное предположение: если препарат уменьшает аппетит и влияет на насыщение, возможно, человек автоматически начинает иначе питаться.

За шесть месяцев этого не произошло.

Значимых изменений фактической структуры питания не обнаружили ни в группе GLP-1, ни в контрольной группе.

Однако один эффект всё-таки появился.

У получавших GLP-1 среднее число диетических барьеров снизилось с 6,6 до 5,4. Кроме того, уменьшилась выраженность ограничений, связанных со структурой и разнообразием питания.

Получается любопытное расхождение: психологически и поведенчески соблюдать рекомендации могло становиться несколько легче, но само меню за полгода существенно не перестроилось.

Препарат может влиять на голод, но привычка — отдельная система

Это различие помогает понять, почему медикаментозное лечение и изменение пищевого поведения нельзя считать одним и тем же процессом.

Агонисты GLP-1 способны воздействовать на биологические механизмы аппетита и насыщения. Есть и данные других исследований о возможном уменьшении эпизодов компульсивного переедания на фоне такой терапии.

В отдельном пилотном исследовании МОНИКИ с участием 66 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и СПЭ после шести месяцев терапии агонистами GLP-1 полная ремиссия пищевых эксцессов наблюдалась у 63,6% участников этой группы. Одновременно уменьшались масса тела, окружность талии и HbA1c.

Но снижение тяги к перееданию ещё не означает автоматического формирования нового рациона.

Привычки складываются не только из чувства голода. На них влияют распорядок дня, доступность пищи, стресс, семейные традиции, представления о «запрещённых» продуктах и множество повторявшихся годами сценариев.

Поэтому лекарство способно изменить один важный элемент системы — но не обязательно всю систему целиком.

Почему «просто соблюдайте диету» может быть недостаточно

Практический смысл исследования не в создании нового перечня хороших и плохих продуктов.

Он скорее в необходимости различать две ситуации.

Один пациент с диабетом может нуждаться прежде всего в корректировке состава и калорийности рациона. У другого основная проблема находится уровнем выше: эпизоды потери контроля, пропуски еды, стрессовое или компульсивное переедание и невозможность следовать даже хорошо понятным рекомендациям.

Во втором случае повторение стандартной диетической инструкции может мало что изменить.

Авторы поэтому говорят о дифференцированном подходе. Помимо обычных рекомендаций по питанию, пациентам с пищевыми эксцессами могут потребоваться обучение управлению голодом и стрессом, планирование приёмов пищи и, когда это необходимо, психотерапевтическая помощь.

Это не означает, что каждому человеку, который иногда переедает, требуется лечение расстройства пищевого поведения. Эпизодическое переедание и клинически значимый синдром — не одно и то же.

Но повторяющаяся потеря контроля над количеством еды, особенно если она сопровождается выраженным дискомфортом, чувством вины и мешает контролировать диабет или массу тела, — разумный повод обсудить проблему с врачом, а не просто ужесточать собственную диету.

Ограничения исследования тоже важны

Работу нельзя читать как эксперимент, доказывающий влияние конкретных продуктов на холестерин, массу тела или инсулинорезистентность.

Значительная часть результатов основана на ассоциациях. Такие данные показывают, какие характеристики встречаются вместе, но сами по себе не позволяют установить направление причинности.

Кроме того, результаты получены у конкретной группы пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, средним возрастом около 64 лет и средним ИМТ 33,5 кг/м². Переносить обнаруженные связи на всех людей с диабетом, а тем более на здоровую популяцию, нельзя.

И результат по GLP-1 тоже требует аккуратной интерпретации. Отсутствие заметного изменения структуры питания за шесть месяцев не означает, что препараты не воздействуют на пищевое поведение. Другие данные тех же исследователей показывают уменьшение выраженности самого синдрома пищевых эксцессов.

Скорее эти результаты говорят о другом: контроль приступов переедания, метаболические улучшения и формирование нового устойчивого рациона — связанные, но не идентичные задачи.