Ремиссия диабета у 54% участников: почему учёные следили не только за весом

Сочетание низкокалорийного питания и тренировок помогло снизить сахар и потерять преимущественно жир, сохранив мышцы

Когда человек худеет, весы показывают только общий результат. Они не объясняют, сколько организм потерял жира, сколько воды и сколько мышечной ткани.

Для человека с диабетом 2-го типа эта разница особенно важна. Мышцы не просто обеспечивают движение. Они активно участвуют в регулировании уровня глюкозы в крови, а их состояние влияет на чувствительность организма к инсулину.

Исследователи из Великобритании и Канады решили проверить, можно ли одновременно добиться двух результатов: вернуть показатели сахара ниже диагностического порога диабета и сохранить мышцы во время интенсивного похудения.

Почему диабет, возникший в молодом возрасте, требует особого внимания

Диабет 2-го типа всё чаще диагностируют у людей моложе 45 лет.

Такую форму называют диабетом 2-го типа с ранним началом. Она нередко отличается более быстрым ухудшением контроля глюкозы и повышенным риском осложнений.

У человека, заболевшего в 35 лет, впереди потенциально несколько десятилетий жизни с диабетом. За это время заболевание может повлиять на состояние сердца, почек, сосудов и нервной системы.

Поэтому исследователи всё активнее изучают возможность ремиссии — состояния, при котором уровень сахара опускается ниже диагностического порога диабета и остаётся там без сахароснижающих препаратов.

Ремиссия не означает окончательного излечения. Однако она позволяет человеку проводить определённое время без диабетического уровня глюкозы и без необходимости принимать препараты для её снижения.

Как проверяли сочетание диеты и физических нагрузок

В исследовании RESET for Remission участвовали 96 человек из Великобритании и Канады.

Возраст участников составлял от 18 до 45 лет, средний возраст — 38 лет. Все имели ожирение и диабет 2-го типа, диагностированный не более шести лет назад. Никто не получал инсулин.

Участников случайным образом распределили на две группы:

• 50 человек: прошли интенсивную программу изменения питания и физической активности.
• 46 человек: продолжили получать обычную медицинскую помощь.

Программа состояла из двух этапов.

Первые 12 недель участники придерживались рациона энергетической ценностью 800–900 ккал в сутки.

В первые две недели обычную пищу полностью заменяли специализированными питательными смесями. Затем разрешали один обычный приём пищи в день, сохраняя ограничение калорийности.

Рацион составляли таким образом, чтобы обеспечить поступление необходимых питательных веществ. Ежедневное количество белка составляло приблизительно 60–90 г.

Одновременно участники занимались физическими упражнениями.

Программа включала две тренировки в неделю под наблюдением специалистов и одну самостоятельную аэробную тренировку.

Контролируемые занятия сочетали ходьбу и другие аэробные нагрузки с упражнениями на сопротивление — на тренажёрах или со свободными весами.

В дни тренировок участникам рекомендовали дополнительную порцию питания энергетической ценностью 200–250 ккал.

В течение следующих 12 недель строгую диету заменяли питанием, рассчитанным на поддержание достигнутого веса. Участники продолжали тренироваться самостоятельно и получали консультации специалистов.

Весь эксперимент продолжался 24 недели.

Что означает ремиссия диабета 2-го типа — и почему это не излечение

Главным показателем исследования был гликированный гемоглобин HbA1c.

Он отражает средний уровень глюкозы в крови приблизительно за предыдущие два-три месяца.

Для подтверждения ремиссии требовалось выполнить два условия:

• HbA1c ниже 6,5%;
• отсутствие сахароснижающих препаратов не менее 12 недель.

Это важно, поскольку нормализация сахара на фоне лекарственной терапии сама по себе не считается ремиссией.

Через 24 недели исследователи получили следующие результаты:

• В группе диеты и тренировок ремиссии достигли 27 из 50 человек — 54%.
• В группе обычного лечения — только 2 из 46 человек, или 4%.

Абсолютная разница составила 50 процентных пунктов.

Причём положительный результат появился достаточно быстро: уже через 12 недель ремиссия наблюдалась у 58% участников интенсивной программы.

Таким образом, после перехода от строгой диеты к поддерживающему питанию большинство достигших ремиссии сохранили этот результат до конца исследования.

Однако наблюдение закончилось через шесть месяцев. Поэтому пока нельзя сказать, сколько участников останутся в ремиссии через год, пять или десять лет.

Почему потеря восьми килограммов не равна потере восьми килограммов жира

Один из наиболее интересных результатов исследования связан с составом тела.

У участников интенсивной программы, для которых имелись соответствующие измерения, средний вес снизился со 100,7 до 92,3 кг.

То есть за 24 недели они потеряли приблизительно 8,4 кг.

Но исследователи оценивали не только массу тела.

Для измерения количества жировой и безжировой ткани использовали двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию — DXA. Этот метод позволяет оценить, из каких компонентов складывается изменение веса.

Дополнительно с помощью магнитно-резонансной томографии изучали объём мышц и распределение жировой ткани.

Оказалось, что потеря веса происходила преимущественно за счёт жира.

Среднее уменьшение жировой массы составило приблизительно 6,7 кг.

Безжировая масса сократилась примерно на 0,9 кг, но статистически значимого различия её изменений между группами исследователи не обнаружили.

МРТ также не выявила существенной потери измеренного объёма мышц по сравнению с контрольной группой.

Это не означает, что участники вообще не теряли безжировую ткань. Однако результаты показывают, что интенсивное снижение веса может сопровождаться сохранением мышечного объёма.

Именно этого исследователи стремились добиться, добавляя силовые тренировки к низкокалорийному питанию.

Мышцы важны не только для движения, но и для контроля сахара

Здесь находится один из ключевых биологических механизмов.

После еды концентрация глюкозы в крови повышается. В ответ поджелудочная железа выделяет инсулин, который помогает клеткам поглощать глюкозу.

Скелетные мышцы — один из главных потребителей глюкозы под действием инсулина.

Они используют её для получения энергии или запасают в форме гликогена.

При диабете 2-го типа ткани хуже реагируют на инсулин. Это состояние называют инсулинорезистентностью.

Поэтому для контроля сахара имеет значение не только количество жировой ткани, но и функциональное состояние мышц.

Особенно интересным оказался результат МРТ.

Исследователи обнаружили уменьшение жировых отложений внутри мышц и между мышечными волокнами.

Такое накопление жира называют миостеатозом.

Оно связано с нарушениями метаболической функции мышц и снижением чувствительности к инсулину.

После программы мышечная сила тоже увеличилась: сила кистевого хвата улучшилась приблизительно на 7,6% относительно контрольной группы.

Получается, изменения касались не только количества жира и мышечной ткани, но и некоторых показателей её функционального состояния.

Однако исследование не позволяет точно определить, какую часть этих изменений обеспечили физические упражнения, а какую — снижение веса.

Почему учёные изучали жир в печени и поджелудочной железе

Ещё один важный результат обнаружили при исследовании внутренних органов.

Участники интенсивной программы уменьшили количество жира в печени и поджелудочной железе.

По сравнению с контрольной группой доля жира в печени снизилась приблизительно на 9,1 процентного пункта, а в поджелудочной железе — на 1,3 процентного пункта.

Почему это имеет значение?

Один из механизмов развития диабета 2-го типа связан с избыточным накоплением жира в органах, регулирующих обмен глюкозы.

Когда жир накапливается в печени, её чувствительность к инсулину может снижаться. В результате печень продолжает выделять глюкозу даже тогда, когда организму этого не требуется.

Избыточное накопление жира в поджелудочной железе также может сопровождаться нарушением работы бета-клеток, производящих инсулин.

Возникает взаимосвязанный процесс: нарушение обмена жиров ухудшает контроль глюкозы, а метаболические изменения дополнительно поддерживают заболевание.

Эту модель называют гипотезой двух циклов.

Уменьшение жира в печени и поджелудочной железе согласуется с предполагаемым механизмом ремиссии диабета после снижения веса.

При этом нельзя утверждать, что исследователи непосредственно доказали восстановление бета-клеток. Их функциональное восстановление не было главным предметом этой работы.

Улучшились не только показатели сахара

Исследователи также оценивали состояние сердечно-сосудистой системы.

По сравнению с контрольной группой у участников программы наблюдались:

• снижение систолического артериального давления приблизительно на 4 мм рт. ст.;
• снижение диастолического давления приблизительно на 5 мм рт. ст.;
• уменьшение частоты сердечных сокращений в покое;
• улучшение кардиореспираторной подготовленности относительно массы тела на 10,3%.

Последний показатель характеризует способность организма обеспечивать мышцы кислородом во время нагрузки.

МРТ сердца также выявила некоторые благоприятные изменения его геометрии.

Однако не все сердечные показатели улучшились статистически значимо. В частности, исследователи не обнаружили достоверного межгруппового различия по основному показателю раннего диастолического расслабления сердечной мышцы.

Поэтому результаты позволяют говорить об улучшении ряда факторов сердечно-сосудистого здоровья, но не доказывают снижение риска инфаркта, сердечной недостаточности или смерти.

Для таких выводов необходимы более крупные и продолжительные исследования.

Почему нельзя просто перейти на 800 калорий и начать тренироваться

Несмотря на впечатляющие результаты, исследование не является инструкцией по самостоятельному лечению диабета.

Программа проводилась под медицинским наблюдением.

Врачи контролировали уровень глюкозы, артериальное давление и необходимость приёма лекарств.

В начале интенсивного этапа сахароснижающие препараты, а при определённых условиях и лекарства от гипертонии, отменяли по протоколу исследования. При необходимости терапию возобновляли.

Это существенно отличается от ситуации, когда человек самостоятельно сокращает питание до 800–900 ккал, продолжая принимать прежние дозы препаратов.

Такое сочетание может привести к гипогликемии, чрезмерному снижению давления и другим осложнениям.

Кроме того, интенсивная программа сопровождалась нежелательными явлениями.

Хотя серьёзных нежелательных явлений исследователи не зарегистрировали, хотя бы одно нежелательное явление возникло у 43 из 50 участников экспериментальной группы — 86%.

Наиболее распространёнными были головная боль, запоры, головокружение и усталость.

Поэтому низкокалорийное питание при диабете требует предварительной оценки состояния здоровья, пересмотра лекарственной терапии и регулярного медицинского контроля.

Что исследование доказало, а что пока остаётся неизвестным

RESET for Remission имеет важное преимущество: участников случайным образом распределяли между группами, что позволяет достаточно убедительно оценить эффект всей программы по сравнению с обычным лечением.

Однако у исследования есть несколько ограничений.

Первое — небольшой размер выборки. Всего участвовали 96 человек.

Второе — продолжительность наблюдения составляла только 24 недели.

Третье — исследователи сравнивали комплексную программу с обычным лечением, но не включили отдельную группу, которая соблюдала бы такую же диету без структурированных тренировок.

Поэтому пока нельзя утверждать, что добавление упражнений само по себе повышает вероятность ремиссии.

Возможно, основной вклад в снижение глюкозы обеспечивала потеря веса, тогда как тренировки преимущественно улучшали физическую подготовленность и состояние мышц. Но для проверки такого предположения необходимо прямое сравнение.

Четвёртое ограничение — участники интенсивной программы чаще контактировали с врачами, диетологами и специалистами по физической активности. Дополнительная поддержка тоже могла влиять на результаты.

Наконец, исследование касалось определённой группы пациентов: молодых взрослых с ожирением, сравнительно недавно диагностированным диабетом и без необходимости инсулинотерапии.

Неизвестно, будут ли результаты такими же у пожилых людей, пациентов с длительным диабетом или выраженными осложнениями.

Главная проблема начинается после окончания диеты

Достичь снижения веса бывает проще, чем удерживать его годами.

После завершения интенсивных диет многие люди постепенно возвращают часть потерянных килограммов.

При этом существует дополнительная проблема: возвращающийся вес может восстанавливаться преимущественно за счёт жира, тогда как утраченная мышечная ткань восстанавливается медленнее.

Со временем такое изменение состава тела способно ухудшать физическую функцию и метаболическое здоровье.

Именно поэтому сохранение мышц во время похудения представляет самостоятельный интерес.

Если дальнейшие исследования подтвердят, что сочетание ограничения калорий с тренировками помогает надолго сохранять мышечную массу и ремиссию диабета, это может повлиять на организацию программ лечения.

Следующим шагом должны стать более продолжительные исследования с прямым сравнением диеты без тренировок и той же диеты в сочетании с физическими упражнениями.

Необходимо также выяснить, какие подходы позволяют сохранять достигнутые результаты после прекращения интенсивной медицинской поддержки.