GLP-1 и повреждение зрительного нерва: почему FDA пересмотрело безопасность терапии

FDA потребовало предупредить о риске потери зрения при применении препаратов GLP-1

Предупреждение распространяется на весь класс GLP-1, а не только на семаглутид

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) объявило о необходимости обновить раздел «Предупреждения и меры предосторожности» в инструкциях к препаратам, воздействующим на рецептор глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1).

В центре внимания находится неартериитная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва (NAION) — редкое заболевание, при котором нарушается кровоснабжение переднего отдела зрительного нерва. Оно может вызвать внезапное безболезненное ухудшение зрения, обычно в одном глазу.

Решение распространяется на препараты нескольких действующих веществ:

• Семаглутид: Ozempic, Wegovy и Rybelsus компании Novo Nordisk.
• Тирзепатид: Mounjaro и Zepbound компании Eli Lilly.
• Лираглутид: Victoza и Saxenda.
• Дулаглутид: Trulicity.
• Другие препараты GLP-1, включая более новые пероральные средства.

Тирзепатид отличается от классических агонистов рецептора GLP-1: он одновременно воздействует на рецепторы двух кишечных гормонов, GLP-1 и GIP. Тем не менее FDA включило его в общее решение по безопасности этой группы.

Препараты GLP-1 имитируют действие гормона, который помогает регулировать выделение инсулина после еды, уровень глюкозы и аппетит. Их применяют при сахарном диабете 2-го типа и ожирении. Для отдельных лекарств одобрены также показания, связанные со снижением сердечно-сосудистого риска, заболеваниями почек, обструктивным апноэ сна и некоторыми заболеваниями печени.

Поэтому даже очень редкое осложнение приобретает значение для здравоохранения: препараты используются широко, а многие пациенты принимают их длительное время.

Важно, что FDA не объявило об отзыве лекарств или запрете их применения. Регулятор требует дополнить информацию о безопасности, чтобы врачи и пациенты могли учитывать потенциальный риск при выборе лечения.

NAION поражает не сетчатку, а зрительный нерв

Чтобы понять характер риска, необходимо различать два принципиально разных механизма нарушения зрения.

При диабетической ретинопатии повреждаются сосуды сетчатки — светочувствительной ткани, воспринимающей изображение. Это хорошо известное осложнение сахарного диабета. Его течение может зависеть от состояния сосудов и изменений уровня глюкозы в крови.

NAION развивается иначе. В переднем отделе зрительного нерва происходит нарушение кровоснабжения, из-за которого повреждаются нервные волокна, передающие зрительную информацию от сетчатки в мозг.

Термин «неартериитная» означает, что заболевание не связано с воспалением артерий, характерным для другой формы ишемического поражения зрительного нерва.

Особенность NAION — внезапное начало. Человек может проснуться утром и обнаружить, что один глаз видит хуже. Иногда исчезает часть поля зрения, появляется тёмное пятно или снижается чёткость изображения. Боли при этом обычно нет.

Повреждение нервных волокон способно оказаться необратимым. Именно сочетание относительно редкого возникновения и потенциально тяжёлых последствий делает NAION значимой проблемой лекарственной безопасности.

К известным факторам риска относятся сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, обструктивное апноэ сна, анемия и заболевания почек. Перенесённый эпизод NAION в одном глазу повышает вероятность поражения второго.

Здесь возникает центральная научная проблема: многие заболевания, предрасполагающие к NAION, одновременно являются причинами, по которым человеку назначают препараты GLP-1.

Поэтому само обнаружение NAION у пациента, получающего семаглутид или тирзепатид, ещё не доказывает, что осложнение вызвано лекарством.

Анализ 126 клинических исследований выявил небольшой сигнал риска

В своём решении FDA опирается не только на отдельные сообщения о нарушениях зрения, но и на масштабный анализ клинических исследований.

Регулятор объединил данные 126 рандомизированных контролируемых исследований различных препаратов GLP-1. В них участвовали 134 253 человека, а суммарная продолжительность наблюдения составила почти 289 тысяч человеко-лет.

Человеко-год — это условная единица наблюдения, соответствующая одному человеку, за которым следили в течение года.

Среди участников были выявлены 15 вероятных случаев NAION:

• 10 случаев — у получавших препараты GLP-1.
• 5 случаев — в группах сравнения, все у получавших плацебо.

После учёта продолжительности наблюдения частота составила:

• 6,4 случая на 100 тысяч человеко-лет при лечении GLP-1.
• 3,8 случая на 100 тысяч человеко-лет в группах сравнения.

Разница составляет 2,6 случая на 100 тысяч человеко-лет. Это небольшая абсолютная величина, хотя возможное последствие для конкретного пациента крайне серьёзно.

Но есть принципиальное ограничение. При общем числе всего 15 событий статистическая неопределённость остаётся существенной. Такие данные позволяют обнаружить возможный сигнал безопасности, но не дают точной оценки индивидуального риска для каждого препарата.

Данные реальной практики показывают, почему оценка риска остаётся сложной

FDA дополнительно проанализировало медицинские данные пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, собранные в системе Sentinel за 2019-2024 годы.

Исследователи сравнивали людей, начинавших лечение GLP-1, с пациентами, которым назначали две другие группы сахароснижающих препаратов:

• Ингибиторы SGLT-2: лекарства, увеличивающие выведение глюкозы почками.
• Ингибиторы DPP-4: препараты, продлевающие действие собственных кишечных гормонов, участвующих в регуляции глюкозы.

При сравнении с ингибиторами DPP-4 применение GLP-1 ассоциировалось с повышением относительного риска NAION на 43%. Доверительный интервал этой оценки не включал отсутствие различий, то есть результат был статистически значимым.

Однако при сравнении с ингибиторами SGLT-2 статистически значимого увеличения риска обнаружено не было. Отношение рисков составило 1,19, а 95-процентный доверительный интервал находился в пределах 0,91-1,54.

Это важное различие. Оценка лекарственного риска зависит не только от самого препарата, но и от того, с какой группой пациентов его сравнивают.

Дополнительную информацию дали международные исследования.

В 2025 году исследователи из Дании и Норвегии опубликовали анализ национальных регистров пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. После статистической корректировки риск NAION у начинавших лечение семаглутидом оценивался приблизительно в 2,8 раза выше, чем у пациентов, которым назначали ингибиторы SGLT-2. При этом абсолютный риск оставался низким.

Другая международная работа, опубликованная в JAMA Ophthalmology в 2025 году, охватила данные 37,1 миллиона пациентов с диабетом 2-го типа из 14 баз данных. Исследователи обнаружили умеренное повышение частоты NAION в периоды применения семаглутида, однако результаты различались в зависимости от способа определения диагноза и группы сравнения.

При этом объединённый анализ рандомизированных исследований семаглутида и лираглутида, опубликованный в British Journal of Ophthalmology в апреле 2026 года, не выявил увеличения частоты подтверждённых случаев NAION по сравнению с плацебо. Но число зарегистрированных событий было очень небольшим, поэтому такой результат не позволяет окончательно исключить редкий риск.

Таким образом, научная картина остаётся неоднородной. Одни исследования выявляют повышенный риск, другие не обнаруживают статистически убедительной связи.

Дополнительная трудность связана с тем, что NAION встречается редко, а сахарный диабет, ожирение и сосудистые заболевания сами по себе повышают вероятность его возникновения.

FDA также изучило экспериментальные исследования на животных, однако не обнаружило механизма, который объяснял бы, каким образом препараты GLP-1 могут повышать риск ишемического поражения зрительного нерва.

Следовательно, биологическая причинная связь пока не установлена, даже несмотря на накопление эпидемиологических данных.

Европа начала предупреждать о NAION раньше, но ограничилась семаглутидом

Американское решение стало продолжением международного пересмотра безопасности препаратов GLP-1.

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) завершило оценку риска NAION для семаглутида в июне 2025 года.

Комитет EMA по оценке рисков фармаконадзора пришёл к выводу, что NAION следует рассматривать как очень редкую нежелательную реакцию семаглутида.

Согласно европейской оценке, эпидемиологические данные у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа указывают примерно на двукратное увеличение относительного риска. Это соответствует приблизительно одному дополнительному случаю NAION на 10 тысяч человеко-лет лечения.

EMA рекомендовало обновить информацию о препаратах Ozempic, Rybelsus и Wegovy, а при подтверждении NAION прекращать лечение семаглутидом.

В феврале 2026 года британский регулятор MHRA также опубликовал предупреждение о редком риске NAION при применении семаглутида и рекомендовал срочное офтальмологическое обследование при внезапном ухудшении зрения.

Американский подход оказался шире.

FDA распространило предупреждение на весь класс GLP-1, включая препараты других действующих веществ. Основанием послужили совокупные данные клинических испытаний, наблюдательных исследований и сообщения о NAION для различных препаратов группы.

Но это не означает, что вероятность осложнения одинакова для семаглутида, тирзепатида, лираглутида и других молекул.

На сегодняшний день данные по отдельным веществам различаются по объёму и убедительности. Решение FDA отражает осторожный подход к потенциальному риску всего фармакологического класса, а не доказательство одинакового действия каждого его представителя на зрительный нерв.

При внезапном ухудшении зрения нельзя ждать следующего планового приёма

Новые предупреждения имеют вполне конкретное клиническое значение.

FDA рекомендует пациентам, принимающим препараты GLP-1, немедленно сообщать врачу о внезапном безболезненном ухудшении зрения, появлении слепых участков в поле зрения, искажении цветов или снижении центральной чёткости изображения.

Такие симптомы требуют срочного обращения за офтальмологической помощью, даже если зрение изменилось только в одном глазу и боли нет.

Врачу необходимо установить причину нарушения зрения, поскольку похожие симптомы могут сопровождать и другие острые заболевания глаза, требующие неотложного лечения.

При подозрении на NAION FDA рекомендует без промедления направлять пациента к офтальмологу. Если диагноз подтверждён, следует рассмотреть прекращение терапии GLP-1, кроме ситуаций, когда ожидаемая польза лечения явно превышает риск.

Европейские и британские рекомендации для семаглутида формулируются строже: при подтверждённой NAION лечение этим веществом следует прекратить.

Для пациентов без нарушений зрения новое предупреждение не означает необходимости самостоятельно отменять назначенный препарат. Решение о продолжении терапии должно учитывать исходное заболевание, эффективность лекарства, сопутствующие факторы риска и доступные альтернативы.

Для врача дополнительное значение приобретает лекарственный анамнез. При внезапной потере зрения важно выяснить, принимает ли пациент препараты для снижения массы тела, включая средства, назначенные вне обычной системы наблюдения за хроническими заболеваниями.

Наконец, решение FDA ставит перед производителями и исследователями новую задачу: выяснить, действительно ли риск связан с общим механизмом действия GLP-1, различается ли он между молекулами и какие категории пациентов требуют особого внимания.

Это особенно существенно по мере расширения применения инкретиновых препаратов за пределы лечения диабета и ожирения.