Когда ожирение становится болезнью: новые критерии диагностики

Ожирение не всегда означает болезнь: исследование 844 тысяч человек меняет подход к диагностике

Почему одинаковый индекс массы тела скрывает разные состояния

На протяжении десятилетий основным инструментом диагностики ожирения оставался индекс массы тела (ИМТ). Его рассчитывают, разделив массу тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Для взрослых значение от 25 обычно соответствует избыточной массе тела, а от 30 — ожирению.

Преимущество метода очевидно: он дешев, прост и пригоден для массовых обследований. Однако ИМТ не показывает, какая часть веса приходится на жир, где располагаются жировые отложения и влияют ли они на работу органов.

Два человека с одинаковым ИМТ могут существенно различаться по составу тела. У одного повышенная масса связана преимущественно с мышечной тканью, у другого — с избытком жира в брюшной полости и вокруг внутренних органов.

Последний вариант особенно важен с медицинской точки зрения. Висцеральная жировая ткань, окружающая внутренние органы, участвует в обмене веществ и выработке биологически активных молекул. При ее избыточном накоплении могут нарушаться чувствительность тканей к инсулину, обмен липидов и регуляция воспалительных процессов.

При этом сам по себе увеличенный объем жировой ткани еще не показывает, насколько выражены эти нарушения у конкретного человека.

Именно это противоречие стало отправной точкой для пересмотра традиционной диагностики.

Комиссия The Lancet предложила разделить ожирение на два состояния

В январе 2025 года международная комиссия из 58 экспертов опубликовала в The Lancet Diabetes & Endocrinology новые диагностические критерии ожирения.

Специалисты предложили различать два принципиально разных состояния.

Предклиническое ожирение — избыточное накопление жировой ткани, при котором функции органов и организма в целом пока сохранены. Такое состояние может повышать вероятность будущих заболеваний, но само по себе не свидетельствует о наличии уже развившейся болезни, непосредственно вызванной ожирением.

Клиническое ожирение — состояние, при котором избыточная жировая ткань уже вызывает объективно подтверждаемое нарушение функций органов, тканей или существенное ограничение повседневной активности.

Проявления могут затрагивать различные системы организма: от дыхательных нарушений и определенных метаболических расстройств до сердечно-сосудистых заболеваний и выраженных ограничений подвижности.

Принципиально важно, что эти нарушения должны быть связаны именно с избытком жировой ткани. Наличие у человека одновременно ожирения и другого заболевания еще не означает, что первое стало причиной второго.

Новая классификация также отличается от давно обсуждаемого понятия «метаболически здоровое ожирение». Нормальные показатели глюкозы и холестерина не исключают нарушений дыхательной, опорно-двигательной или других систем, обусловленных избытком жира.

Авторы комиссии предложили оценивать не только массу тела, но и последствия накопления жировой ткани для организма.

Исследование Nature проверило новую систему на 844 тысячах человек

До публикации 2026 года оставался открытым вопрос: насколько хорошо предложенная классификация работает в больших популяциях и действительно ли она позволяет точнее оценивать прогноз здоровья?

На него попыталась ответить международная группа исследователей во главе с учеными Королевского колледжа Лондона и Хуачжунского университета науки и технологий в Китае.

В анализ вошли четыре крупных массива данных:

• Китай: 137 795 участников исследования Kailuan.
• Великобритания: 436 203 участника UK Biobank.
• США: 218 841 участник программы All of Us.
• Испания: 51 269 участников базы SIDIAP.

Исследователи сравнили традиционную классификацию по ИМТ с подходом, учитывающим дополнительные антропометрические показатели — окружность талии и отношение ее окружности к росту.

Такая комбинация помогает точнее установить наличие избыточной жировой ткани. При этом использовались пороговые значения, учитывающие пол и особенности изучаемых популяций, а не единая универсальная граница для всех людей.

Результаты показали, что ИМТ ошибается в обе стороны.

У 1,2-3,1% участников, в зависимости от исследуемой группы, ожирение, установленное по ИМТ, не подтверждалось дополнительными критериями.

Одновременно у 5,2-8,6% участников избыточное накопление жира, соответствующее уточненным критериям ожирения, оставалось нераспознанным при использовании одного ИМТ.

В результате общая распространенность ожирения при комбинированной оценке увеличивалась на 3,3-7,4 процентного пункта в зависимости от страны.

Это означает, что более точная диагностика не обязательно уменьшает число людей с ожирением. Она перераспределяет диагнозы, позволяя выявлять тех, у кого повышенный риск связан с накоплением жира, даже если ИМТ еще не достиг стандартной границы ожирения.

Только 23-31% случаев относились к клиническому ожирению

На следующем этапе ученые оценили наличие нарушений функций органов, потенциально связанных с избыточной жировой тканью.

Это позволило разделить людей с подтвержденным ожирением на клиническую и предклиническую категории.

По результатам статистически скорректированного анализа, клиническое ожирение составляло от 22,7% до 31,3% всех случаев ожирения по комбинированным критериям.

Доля людей с клиническим ожирением среди всех взрослых участников соответствующих популяций находилась в диапазоне от 5,6% до 10,9%.

Иными словами, у большинства людей с подтвержденным избытком жировой ткани не было установлено нарушений, которые исследователи могли обоснованно отнести непосредственно к ожирению.

Здесь есть существенная методологическая тонкость.

Некоторые участники имели заболевания или нарушения работы органов, но определить их причину только по медицинским записям было невозможно. Поэтому исследователи использовали статистическую корректировку, оценивающую долю нарушений, потенциально обусловленную именно ожирением на уровне популяции.

Следовательно, показатель около 27% нельзя интерпретировать как утверждение, что все остальные люди полностью здоровы. Он характеризует оценочную долю случаев клинического ожирения, а не распространенность любых заболеваний.

Риск смерти оказался существенно выше при клиническом ожирении

Особую ценность исследованию придает анализ смертности.

Ученые сравнили показатели смертности в группах с клиническим и предклиническим ожирением, учитывая ряд демографических, социальных и поведенческих факторов.

По сравнению с участниками без ожирения по комбинированным критериям и без признаков нарушений функций органов, относительный показатель риска смерти от любых причин составлял:

• 1,69 при клиническом ожирении.
• 1,19 при предклиническом ожирении.

Таким образом, клиническое ожирение ассоциировалось примерно с 69-процентным повышением относительной интенсивности риска смерти, тогда как предклиническое — с повышением примерно на 19%.

Это не абсолютная вероятность смерти конкретного человека и не доказательство того, что выявленные различия целиком вызваны жировой тканью.

Тем не менее результаты показывают, что два состояния, объединяемые привычным термином «ожирение», имеют существенно различающийся прогноз.

Еще один важный результат: повышенный риск смерти лучше выявлялся при использовании ИМТ совместно с показателями окружности талии, чем при классификации исключительно по ИМТ.

Это подтверждает клиническую значимость распределения жировой ткани, а не только общей массы тела.

Предклиническое ожирение далеко не всегда переходит в болезнь

Исследователи также изучили, насколько часто предклиническое ожирение впоследствии сопровождалось развитием клинического состояния.

Результаты существенно различались между популяциями.

За десять лет наблюдения оценочная частота перехода в клиническое ожирение составила 21,2% в китайской группе, 22,6% в испанской и 8,7% в британской.

Для американской группы из-за более короткого периода наблюдения оценивалась четырехлетняя динамика: частота перехода составила 8,5%.

Полученные данные показывают, что развитие клинического ожирения не является неизбежным исходом для каждого человека с избыточным накоплением жира.

Однако из этих результатов нельзя делать вывод, что предклиническое ожирение безопасно или не требует внимания.

Во-первых, риск отличается в зависимости от возраста, наследственности, распределения жировой ткани и других особенностей.

Во-вторых, отсутствие клинического ожирения не исключает возникновения отдельных заболеваний, в том числе не соответствующих его диагностическим критериям.

В-третьих, наблюдение продолжительностью несколько лет не позволяет утверждать, что состояние останется стабильным на протяжении всей жизни.

Предклиническое ожирение следует рассматривать не как гарантию сохранения здоровья, а как состояние, при котором оценка индивидуального риска особенно важна.

Почему результаты пока нельзя считать окончательным диагностическим стандартом

Несмотря на масштаб исследования, оно имеет ограничения.

Анализ носил наблюдательный характер и в значительной степени опирался на ранее собранные медицинские данные. Наличие нарушений функций органов нередко определялось по диагностическим кодам и доступным результатам обследований, а не по единому протоколу клинической оценки.

Не все диагностические показатели были доступны во всех четырех группах. Различались также частота обследований и продолжительность наблюдения.

Кроме того, статистическая оценка доли заболеваний, связанных с ожирением, не устанавливает причинно-следственную связь у конкретного пациента.

Даже при обнаружении характерного нарушения врач должен учитывать другие возможные причины его возникновения.

Сами авторы подчеркивают необходимость дальнейших проспективных исследований, в которых состояние участников будет оцениваться по заранее определенным клиническим критериям.

Необходимо также уточнять диагностические пороги для разных популяций и проверять, улучшает ли новая классификация результаты лечения, а не только статистическое прогнозирование смертности.

Публикация Nature существенно усиливает научное обоснование предложенного подхода, но сама по себе не означает его автоматического принятия международными регуляторами и системами здравоохранения.

От назначения препаратов по ИМТ к лечению с учетом состояния органов

Новые результаты имеют значение в период быстрого развития лекарственной терапии ожирения, включая препараты класса агонистов рецепторов GLP-1 и другие методы воздействия на механизмы регуляции аппетита и массы тела.

По мере появления более эффективных лекарств возрастает значение вопроса, кому необходима активная терапия, кому достаточно наблюдения и профилактики, а у кого промедление с лечением способно привести к дальнейшему повреждению органов.

Предложенная классификация позволяет рассматривать эти решения более предметно.

При клиническом ожирении основной целью лечения становится не просто уменьшение массы тела, а улучшение нарушенных функций организма, качества жизни и долгосрочного прогноза.

При предклиническом ожирении акцент может смещаться на снижение будущих рисков, коррекцию питания и физической активности, оценку сопутствующих факторов и регулярное наблюдение.

При этом предклиническая категория не исключает назначения лекарственных препаратов. У людей с особенно высоким индивидуальным риском активная профилактическая терапия также может быть обоснованной.

Обратное тоже верно: наличие клинического ожирения не означает автоматического выбора одного конкретного лекарства. Решение зависит от характера нарушений, противопоказаний, ожидаемой пользы и доступных методов лечения.

Для систем здравоохранения такой подход потенциально позволяет точнее распределять ресурсы. Люди с уже развившейся органной дисфункцией могут нуждаться в более срочной и интенсивной помощи, тогда как другим необходимы доступная профилактика и длительное медицинское сопровождение.

В перспективе это может повлиять и на дизайн клинических исследований. Если разные категории ожирения имеют различный прогноз, оценивать эффективность терапии исключительно по проценту снижения веса становится недостаточно.

Однако изменение критериев назначения лекарств, правил страхового возмещения и клинических рекомендаций потребует самостоятельной проверки пользы новой классификации.

Ожирение остается глобальной проблемой, но требует более точного описания

По обновленным данным Всемирной организации здравоохранения, в 2024 году с ожирением жили около 1,1 млрд человек, включая взрослых, детей и подростков. Среди взрослого населения ожирение затрагивало примерно 940 млн человек.

ВОЗ рассматривает ожирение как хроническое заболевание, возникающее под влиянием сложного взаимодействия биологических, поведенческих, социальных и средовых факторов.

Новая классификация не отменяет масштаб проблемы и не отрицает давно установленную связь избытка жировой ткани с диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями и рядом видов рака.

Она предлагает точнее различать наличие избыточного жира, риск будущих осложнений и уже сформировавшееся заболевание, непосредственно обусловленное ожирением.

Такое разделение может одновременно снизить вероятность избыточной диагностики у одних людей и помочь раньше выявлять повышенные риски у других.

Важен и социальный аспект. Оценка здоровья исключительно по весу нередко формирует ошибочные представления о состоянии человека. Более точная диагностика способна уменьшить зависимость медицинских решений от внешнего вида и общего показателя массы тела.