Опоясывающий лишай может начаться без сыпи — и дело не только в коже

Вирус ветряной оспы остаётся в нервной системе на всю жизнь и иногда реактивируется там, где кожного сигнала вообще не возникает

Ветрянка проходит, но сам вирус остаётся

Varicella zoster virus — тот самый вирус, который вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай. По данным нового Primer в Nature Reviews Disease Primers, с ним инфицировано более 90% населения мира.

После первичной инфекции иммунная система подавляет размножение VZV, но не удаляет его из организма полностью. Вирус переходит в латентное, то есть неактивное, состояние в нейронах нервных ганглиев.

Ганглии можно представить как небольшие узлы нервных клеток, расположенные вдоль нервной системы. Именно здесь VZV способен сохраняться всю жизнь.

Поэтому привычная фраза «я переболел ветрянкой в детстве» с биологической точки зрения означает не исчезновение вируса, а установление длительного перемирия между ним и иммунной системой.

Почему вирус может проснуться через десятилетия

Контроль над VZV во многом зависит от клеточного иммунитета. С возрастом этот контроль постепенно становится менее эффективным. Риск реактивации также увеличивается при состояниях и лечении, подавляющих иммунную систему.

Вирус начинает снова размножаться в нервном ганглии.

Дальше возможен хорошо знакомый сценарий: инфекционный процесс распространяется по чувствительному нерву к коже. Возникают боль, жжение, повышенная чувствительность, а затем характерные пузырьки, обычно расположенные с одной стороны тела или лица.

Это и есть классический herpes zoster — опоясывающий лишай.

Но кожа — не единственное направление, в котором может развиваться процесс.

Опоясывающий лишай без сыпи действительно существует

Именно здесь происходит ключевой момент.

Если реактивация VZV не приводит к характерному поражению кожи, человек может вообще не получить того признака, который обычно заставляет врача и пациента подумать об опоясывающем лишае.

Такое состояние известно как zoster sine herpete — буквально «зостер без герпетических высыпаний».

В новом Primer подчёркивается, что осложнения VZV могут возникать без сыпи или быть отделены от неё во времени. Иными словами, неврологическое или системное заболевание иногда развивается раньше высыпаний, после них или вообще без них.

Это принципиально меняет привычную картину болезни.

Отсутствие пузырьков не является абсолютным доказательством того, что реактивации VZV нет.

Почему VZV способен поражать не только кожу

Причина скрыта в биологии самого вируса.

VZV — нейротропный вирус, то есть его жизненный цикл тесно связан с нервной системой. После ветрянки он сохраняется в нейронах ганглиев, поэтому при реактивации последствия зависят от того, какие структуры оказываются вовлечены.

Авторы Primer описывают широкий спектр возможных проявлений: поражение черепных нервов, миелопатию — повреждение спинного мозга, — а также VZV-васкулопатию.

Последний термин особенно важен.

Васкулопатия означает поражение кровеносных сосудов. При VZV инфекционный и воспалительный процесс способен затрагивать стенки артерий. В определённых обстоятельствах это может нарушать кровоснабжение мозга и становиться причиной неврологических осложнений, включая инсульт.

Описаны также глазные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные осложнения.

Но речь идёт не о том, что подобные заболевания обычно вызываются VZV. Авторы прямо характеризуют мультисистемные проявления реактивации как возникающие в ограниченном числе случаев.

Сыпь оказалась не болезнью, а лишь одним из её маршрутов

Это, пожалуй, главный переворот в понимании VZV.

Мы привыкли определять опоясывающий лишай по тому, что видим на коже. Но биологически процесс начинается не в коже.

Он начинается с реактивации вируса, десятилетиями находившегося в нервных клетках.

Кожные пузырьки возникают тогда, когда процесс распространяется по определённому маршруту к коже. Если вовлекаются другие нервные структуры, сосуды или органы, клиническая картина может оказаться совершенно другой.

Получается парадокс: самый узнаваемый признак заболевания одновременно способен мешать распознаванию его атипичных форм. Мы настолько привыкли связывать VZV с сыпью, что отсутствие сыпи интуитивно кажется доказательством отсутствия вирусной реактивации.

Именно поэтому авторы Primer называют распознавание и диагностику атипичных случаев одной из остающихся клинических проблем.

Почему поставить диагноз без пузырьков гораздо сложнее

Классический опоясывающий лишай часто можно заподозрить уже по сочетанию боли и характерной односторонней сыпи.

При атипичной реактивации этот визуальный ориентир исчезает.

Человек может обратиться с неврологическими, сосудистыми или другими симптомами, имеющими множество гораздо более распространённых причин. Врач в такой ситуации не может просто «увидеть опоясывающий лишай».

При обоснованном подозрении могут потребоваться специальные лабораторные исследования. В зависимости от клинической ситуации исследуют кровь или спинномозговую жидкость, пытаясь обнаружить признаки VZV-инфекции или иммунного ответа на неё.

Это уже не обычная диагностика кожной сыпи, а поиск причины заболевания среди нескольких возможных вариантов.

Именно поэтому знание о существовании VZV без сыпи важно прежде всего для клинического мышления, а не для самостоятельной диагностики.

Почему теперь нельзя объяснять VZV любую необъяснимую боль

У расширения представлений о болезни есть обратная сторона.

Если вирус способен вызывать боль без сыпи, возникает соблазн связать с ним практически любую необъяснимую одностороннюю боль, головокружение, нарушение чувствительности или сосудистое событие.

Научные данные этого не позволяют.

Подобные симптомы имеют множество причин, причём многие из них встречаются значительно чаще. Наличие VZV в организме также ничего само по себе не доказывает: если более 90% населения когда-либо инфицированы вирусом, факт перенесённой ветрянки почти бесполезен для установления причины конкретного нового симптома.

Кроме того, авторы Primer отдельно подчёркивают, что некоторые предполагаемые связи VZV с сосудистыми и нейродегенеративными заболеваниями ещё требуют более убедительного доказательства причинности.

Ассоциация и причина — разные вещи.

Если заболевание чаще встречается после реактивации вируса, это ещё не автоматически означает, что именно вирус непосредственно вызвал каждый такой случай.

Что меняется с возрастом

Главным фактором здесь становится не столько сам факт присутствия вируса — он чрезвычайно распространён, — сколько способность иммунной системы продолжать удерживать его в латентном состоянии.

С возрастом VZV-специфический клеточный иммунитет ослабевает. Поэтому вероятность опоясывающего лишая и его осложнений увеличивается.

Иммуносупрессия из-за заболевания или терапии также способна нарушить этот контроль.

Получается необычная инфекционная модель: заражение может произойти в детстве, а клинически значимое возвращение вируса — через несколько десятилетий.

Именно поэтому VZV одновременно относится и к детским инфекциям, и к проблемам здоровья пожилого возраста.

Вакцинация работает не потому, что удаляет скрытый вирус

Это ещё одно важное различие.

Рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая не извлекает VZV из нервных клеток. Её задача — усилить иммунную защиту, которая препятствует реактивации вируса и развитию заболевания.

Современный Primer рассматривает вакцинацию против ветряной оспы и вакцинацию против herpes zoster как ключевые стратегии профилактики соответствующих форм VZV-инфекции.

Конкретные рекомендации зависят от страны, возраста и состояния иммунной системы. Например, CDC в США рекомендует две дозы рекомбинантной вакцины против herpes zoster взрослым с 50 лет, а также взрослым с 19 лет при иммунодефиците или иммуносупрессии.

В 2025 году Всемирная организация здравоохранения также обновила свою позицию по вакцинации против herpes zoster.

Для конкретного человека вопрос вакцинации следует обсуждать в соответствии с национальными рекомендациями и индивидуальными противопоказаниями, особенно при заболеваниях или терапии, влияющих на иммунитет.

Что действительно следует вынести из нового Primer

Работа, опубликованная 3 сентября 2026 года, — не эксперимент, обнаруживший неизвестное свойство VZV за один день. Nature Reviews Disease Primers собрал и систематизировал большой массив уже накопленных знаний о вирусе, его биологии, клинических проявлениях, диагностике, лечении и профилактике.

Именно масштаб этой картины делает публикацию важной.

Опоясывающий лишай оказывается не отдельной кожной болезнью, а одним из наиболее заметных проявлений пожизненной инфекции VZV.

Большинство реактиваций вовсе не превращается в редкие тяжёлые осложнения. Но современное понимание вируса требует помнить: кожа — далеко не единственная ткань, через которую он способен проявить себя.

А отсутствие сыпи не всегда исключает VZV, если клиническая картина действительно даёт врачу основания его подозревать.