Насыщенных жиров стало вдвое больше. ApoB не вырос

Норвежское исследование показало, почему рост «плохого» холестерина не всегда сопровождается увеличением числа атерогенных частиц

Три рациона и неожиданное расхождение показателей

Исследователи Университета Бергена в Норвегии проанализировали данные 193 взрослых с ожирением, участвовавших в рандомизированном исследовании CARBFUNC. Участников случайным образом распределили между тремя моделями питания с существенно различающимся соотношением углеводов и жиров.

Две группы придерживались рационов, в которых около 45% энергии поступало из углеводов, 38% — из жиров, а 10-12% — из насыщенных жирных кислот. Различие заключалось преимущественно в структуре углеводных продуктов: одна группа употребляла больше хлеба, макарон и других продуктов из муки, другая — цельных круп и бобовых с сохранённой клеточной структурой.

Третьей группе назначили низкоуглеводный высокожировой рацион (LCHF). По плану только 8% энергии должно было поступать из углеводов, 75% — из жиров, причём 30% всей энергии приходилось на насыщенные жирные кислоты.

Это примерно втрое выше рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения уровня.

Важно, что исследование не сравнивало произвольное питание с экстремальной диетой. Все три рациона разрабатывались с учётом потребности в основных питательных веществах, содержали сопоставимое количество белка и предусматривали употребление овощей, рыбы и молочных продуктов.

Фактическое потребление насыщенных жиров в низкоуглеводной группе достигало 30-31% энергии против приблизительно 13-15% до вмешательства.

Исследователи наблюдали за участниками до двух лет, регулярно измеряя массу тела, артериальное давление, показатели углеводного обмена и подробный состав липопротеинов крови.

Именно результаты последнего анализа оказались наиболее неожиданными.

Холестерин ЛПНП вырос, но ApoB существенно не изменился

В низкоуглеводной группе холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, или LDL-C), который обычно называют «плохим», повысился приблизительно на 5-13%. На девятом месяце увеличение достигало 12,8% относительно исходного уровня.

Однако статистически значимого повышения ApoB внутри этой группы исследователи не обнаружили.

Чтобы понять значение этого расхождения, необходимо разобраться, что именно измеряют два показателя.

Холестерин ЛПНП отражает количество холестерина, содержащегося внутри определённого класса липопротеиновых частиц. Эти частицы транспортируют холестерин по кровеносной системе.

ApoB — белок, присутствующий на поверхности атерогенных липопротеинов, включая ЛПНП и некоторые другие частицы, способные участвовать в развитии атеросклероза.

Каждая такая частица содержит одну молекулу ApoB. Поэтому концентрация ApoB позволяет приблизительно оценить общее количество атерогенных частиц, а не только массу переносимого ими холестерина.

Представьте транспортную систему:

• LDL-C показывает, сколько груза находится внутри грузовиков.
• ApoB помогает оценить, сколько самих грузовиков движется по дороге.

Груза может стать больше, даже если количество машин практически не изменится.

Именно такой вариант исследователи наблюдали в CARBFUNC: повышение LDL-C сопровождалось увеличением доли крупных, богатых холестерином частиц ЛПНП, но без статистически значимого роста общего ApoB внутри низкоуглеводной группы.

Есть важная статистическая оговорка. На девятом месяце различие динамики ApoB между низкоуглеводной группой и одной из углеводных групп было значимым. Однако после дополнительной поправки на соблюдение предписанного питания эта значимость исчезала.

Поэтому корректный вывод заключается не в том, что ApoB совершенно не реагировал на диету, а в том, что исследование не выявило устойчивого значимого увеличения этого показателя в низкоуглеводной группе.

Почему триглицериды снижались, а LDL-C повышался

Другие изменения липидного профиля тоже заслуживают внимания.

На низкоуглеводном рационе концентрация триглицеридов снижалась примерно на 20-35%, а холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, HDL-C) повышался на 5-18%.

Одновременно уменьшались концентрации липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП, VLDL) и ремнантного холестерина.

Ремнантами называют частицы, остающиеся после частичного удаления триглицеридов из богатых ими липопротеинов. Они могут проникать в сосудистую стенку и участвовать в развитии атеросклероза.

Почему при одном рационе одни показатели улучшаются, а другие повышаются?

Возможное объяснение связано с перестройкой энергетического обмена.

Когда поступление углеводов существенно сокращается, организм активнее использует жирные кислоты в качестве источника энергии. Меняется гормональная регуляция обмена, прежде всего связанная с инсулином.

В таких условиях могут изменяться скорость образования богатых триглицеридами липопротеинов в печени и скорость удаления триглицеридов из кровотока.

В частности, исследователи обсуждают возможное усиление работы липопротеинлипазы — фермента, который помогает тканям получать жирные кислоты из циркулирующих липопротеинов.

Снижение концентрации триглицеридов также способно изменить обмен липидами между различными классами частиц.

В результате частицы ЛПНП могут содержать больше холестерина и становиться крупнее без пропорционального увеличения их общего количества.

Это правдоподобный механизм, согласующийся с результатами исследования. Однако непосредственную скорость образования и удаления всех этих частиц авторы не измеряли, поэтому предложенное объяснение остаётся гипотезой.

Крупные частицы ЛПНП не означают безопасные частицы

Здесь возникает принципиальный вопрос: если LDL-C вырос преимущественно за счёт крупных частиц, можно ли считать такое повышение менее опасным?

Ответ пока не установлен.

Малые плотные частицы ЛПНП во многих исследованиях связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском. Однако эта связь частично отражает сопутствующие нарушения обмена веществ, включая инсулинорезистентность и увеличение общего числа атерогенных частиц.

Размер липопротеинов сам по себе не определяет их безопасность.

Крупные частицы ЛПНП также способны участвовать в формировании атеросклеротических бляшек. Кроме того, вероятность повреждения сосудов зависит от продолжительности воздействия атерогенных липопротеинов и совокупности других факторов риска.

Поэтому неизменный ApoB не позволяет автоматически признать рост LDL-C безвредным.

Не следует и считать повышение HDL-C гарантированным признаком защиты сердца. Концентрация холестерина ЛПВП не равнозначна функциональной эффективности этих частиц, а исследования вмешательств показали, что простое увеличение HDL-C не обязательно снижает частоту сердечно-сосудистых событий.

Важное наблюдение CARBFUNC заключается в другом: разные показатели липидного обмена могут реагировать на одну и ту же диету разнонаправленно.

Улучшение липидного профиля ещё не означает снижение риска инфаркта

Исследователи оценивали не только кровь.

У части участников проводили компьютерную томографию для определения коронарного кальция — показателя кальцифицированных атеросклеротических отложений в артериях сердца.

За 12 месяцев убедительных различий между группами по динамике этого показателя обнаружено не было.

На первый взгляд это выглядит обнадёживающе. Но интерпретировать результат необходимо осторожно.

У большинства участников коронарный кальций изначально отсутствовал. Период наблюдения был коротким для оценки медленно развивающегося атеросклероза, а число людей с повторными измерениями существенно сократилось.

Следовательно, отсутствие выявленных различий не доказывает, что высокое потребление насыщенных жиров не влияет на прогрессирование сосудистого заболевания.

Есть и другой показательный результат.

За первый год участники всех трёх групп потеряли приблизительно 5-7% массы тела. При этом улучшение индекса инсулинорезистентности HOMA2-IR было сопоставимым между группами.

Таким образом, низкоуглеводный рацион продемонстрировал более выраженные изменения некоторых липидных показателей, но не оказался убедительно лучше по всем изученным метаболическим параметрам.

Почему двухлетнее исследование не даёт двухлетней уверенности

Самое серьёзное ограничение работы связано с выбыванием участников.

К 12 месяцам исследование покинули около 70% исходной выборки, а к 24 месяцам — 84%. Полный двухлетний период завершили только 30 человек.

Для части липидных анализов число доступных образцов было ещё меньше. Например, через 24 месяца данные крови имелись лишь для девяти участников низкоуглеводной группы.

Статистические модели позволяли использовать все доступные измерения, а дополнительные анализы проверяли устойчивость результатов к возможным последствиям выбывания.

Но никакая статистическая корректировка не может полностью заменить отсутствующие наблюдения.

Кроме того, опубликованная работа представляет собой вторичный анализ CARBFUNC. Первоначальное исследование разрабатывалось прежде всего для оценки изменений висцерального жира, а не для проверки сердечно-сосудистой безопасности насыщенных жирных кислот.

Авторы изучали множество липидных показателей без поправки на множественные статистические сравнения. Это повышает вероятность того, что часть формально значимых результатов могла возникнуть случайно.

Есть ещё одно принципиальное ограничение.

В низкоуглеводной группе одновременно менялись потребление углеводов, общее количество жиров и доля насыщенных жирных кислот. Поэтому невозможно установить, какие именно изменения были вызваны насыщенными жирами, а какие — сокращением углеводов или их сочетанием.

Участниками были преимущественно люди с ожирением, средний возраст которых составлял около 42 лет. Переносить результаты на людей без ожирения, с выраженными нарушениями липидного обмена или уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями нельзя без дополнительных исследований.

Нужно ли теперь пересматривать рекомендации по насыщенным жирам

Пока оснований для этого нет.

Действующие рекомендации ВОЗ предусматривают ограничение насыщенных жирных кислот до 10% общей энергетической ценности рациона, а по возможности — дальнейшее снижение их доли.

Предпочтительная замена — полиненасыщенные жирные кислоты, мононенасыщенные жиры растительного происхождения и углеводы из продуктов, богатых естественными пищевыми волокнами.

При этом замена насыщенных жиров рафинированными углеводами не обязательно обеспечивает сопоставимую пользу. Именно поэтому качество продуктов и состав всего рациона имеют принципиальное значение.

CARBFUNC помогает понять, что сердечно-сосудистый риск нельзя оценивать исключительно по одному результату липидограммы.

Для человека, изменившего питание, важно учитывать не только LDL-C, но и ApoB, триглицериды, другие липидные показатели, артериальное давление, массу тела и индивидуальный сердечно-сосудистый риск.

Особенно информативным ApoB может быть в ситуациях, когда концентрация LDL-C и предполагаемое количество атерогенных частиц не соответствуют друг другу.

Следующий научный шаг — исследования с более высокой приверженностью участников, отдельным сравнением источников насыщенных и ненасыщенных жиров и достаточно длительным наблюдением за развитием атеросклероза и реальными сердечно-сосудистыми событиями.

Только такие данные позволят установить, сопровождается ли наблюдаемая перестройка липидного обмена снижением, повышением или отсутствием изменений клинического риска.