Сладкие напитки связали с раком желудка — но главный вывод сложнее цифры «+145%»

В исследовании 112 тысяч человек высокий риск появился у тех, кто пил больше одной порции в день, однако причинную связь ученые пока не доказали

Сладкие напитки давно рассматриваются не просто как источник лишних калорий. Их употребление связывали с ожирением, диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями и в некоторых исследованиях — с отдельными видами рака. Однако для рака желудка данные до сих пор были скудными и противоречивыми.

Исследователи из Massachusetts General Hospital и Harvard Medical School решили проверить эту связь на данных двух знаменитых долгосрочных американских когорт — Nurses’ Health Study и Health Professionals Follow-Up Study.

В анализ вошли 112 284 человека: 68 311 женщин и 42 973 мужчины. За участниками наблюдали десятилетиями, регулярно собирая информацию о питании, образе жизни, заболеваниях и принимаемых лекарствах.

За более чем 3,2 млн человеко-лет наблюдения исследователи зарегистрировали 278 случаев аденокарциномы желудка.

Самая громкая цифра появилась только при очень частом употреблении

Авторы разделили участников на группы в зависимости от количества напитков с добавленным сахаром.

Одна порция в исследовании составляла 8 жидких унций — примерно 237 мл. К сладким напиткам относили обычные газированные напитки, пунши, лимонад и спортивные напитки.

Группы выглядели так:

• реже одной порции в месяц;
• 1–3 порции в месяц;
• 1–3 порции в неделю;
• 4–7 порций в неделю;
• больше одной порции в день.

И здесь появляется принципиально важная деталь.

После статистической поправки на множество других факторов у людей, употреблявших больше одной порции сладкого напитка в день, отношение рисков составило 2,45 по сравнению с самой низкой категорией потребления.

95%-й доверительный интервал составлял 1,49–4,04.

Именно отсюда происходит формулировка о «145% более высоком риске».

Но соседняя категория — 4–7 порций в неделю — не показала подобного увеличения: отношение рисков составляло 1,07 с доверительным интервалом 0,66–1,72.

Это важный момент для интерпретации результатов. Исследование не показывает простой картины, в которой каждая дополнительная банка газировки последовательно увеличивает риск на огромную величину. Самый отчетливый сигнал возник именно в группе с наиболее высоким потреблением.

Связь обнаружили и у мужчин, и у женщин, но оценки были неточными

У женщин из Nurses’ Health Study потребление более одной порции сладкого напитка в день было связано с отношением рисков 3,04 по сравнению с практически не употреблявшими такие напитки.

У мужчин соответствующая оценка составляла 1,99.

Однако доверительные интервалы были довольно широкими. У мужчин нижняя граница составляла ровно 1,00, что показывает, насколько осторожно нужно относиться к точному размеру эффекта.

Причина проста: несмотря на огромный размер исходных когорт, сам рак желудка встречался сравнительно редко — всего было зарегистрировано 278 случаев.

Поэтому исследование гораздо убедительнее говорит: «здесь обнаружен сигнал, который стоит проверять дальше», чем: «мы уже знаем точную величину риска».

Почему исследователи обратили внимание на фруктозу

Авторы отдельно проанализировали потребление фруктозы — одного из основных сахаров, присутствующих в подслащенных напитках.

Более высокое общее потребление фруктозы также было связано с большей частотой рака желудка в объединенной выборке и среди женщин.

Это интересная подсказка, но пока не доказательство механизма.

Сладкий напиток принципиально отличается от многих твердых продуктов тем, что позволяет быстро получить значительное количество сахара, практически не создавая такого же чувства насыщения. Регулярное высокое потребление может способствовать набору веса, нарушениям чувствительности к инсулину и другим метаболическим изменениям.

Авторы перечисляют несколько потенциальных механизмов, через которые сладкие напитки теоретически могли бы быть связаны с канцерогенезом:

• увеличение массы тела;
• инсулинорезистентность;
• изменение гормонального обмена;
• хроническое воспаление;
• повреждение ДНК;
• изменение состава кишечной микробиоты.

Но здесь проходит граница между результатом исследования и гипотезой.

Исследователи не показали, что фруктоза повреждала слизистую желудка участников, не измеряли цепочку молекулярных изменений от напитка до опухоли и не доказали, какой-либо из перечисленных механизмов.

Точный механизм, прямо пишут авторы, пока неизвестен.

Helicobacter pylori оказался особенно важной частью головоломки

Когда речь идет о раке желудка, невозможно игнорировать Helicobacter pylori.

Эта бактерия является одним из важнейших установленных факторов риска заболевания и ответственна за значительную долю опухолей дистальной части желудка во всем мире.

Поэтому возникает очевидный вопрос: не получилось ли так, что люди, пьющие больше сладких напитков, просто чаще были инфицированы H. pylori?

Авторы попытались это проверить.

Данные об антителах к H. pylori имелись для 940 участников. Признаки инфекции обнаружили примерно у трети из них. Связи между употреблением сладких напитков и H. pylori в этой подгруппе не обнаружили.

На первый взгляд это укрепляет гипотезу о независимой роли напитков.

Но именно здесь находится одно из главных ограничений работы: сведения о H. pylori были доступны меньше чем для тысячи человек из более чем 112 тысяч участников.

Поэтому исследование не позволяет уверенно исключить влияние инфекции на итоговую связь.

Искусственные подсластители дали другой результат — но это не доказательство их пользы

Авторы отдельно изучили низкокалорийные газированные напитки с искусственными подсластителями.

Для них статистически значимой связи с раком желудка обнаружено не было.

В объединенной выборке у участников с самым высоким потреблением отношение рисков составляло 1,14, а доверительный интервал 0,75–1,74. Иными словами, результаты совместимы как с небольшим повышением, так и со снижением риска — надежного сигнала нет.

Это особенно интересно на фоне продолжающейся дискуссии об искусственных подсластителях.

Но исследование не позволяет сделать вывод, что диетическая газировка защищает желудок или является предпочтительной профилактической стратегией. Оно говорит только об одном: в этой конкретной когорте исследователи не обнаружили той ассоциации с раком желудка, которую увидели для напитков с сахаром.

Вот где заголовок «риск выше на 145%» начинает вводить в заблуждение

Относительный риск — удобный показатель для научного анализа, но без контекста он способен звучать гораздо страшнее, чем сами данные.

В исследовании участвовали более 112 тысяч человек, а раков желудка за десятилетия наблюдения было зарегистрировано 278.

Поэтому фраза «риск выше в 2,45 раза» не означает, что у человека, который каждый день пьет газировку, вероятность получить рак желудка становится огромной.

Она означает, что внутри конкретных исследованных когорт частота заболевания в группе с наиболее высоким потреблением относительно контрольной группы различалась настолько, что после статистических поправок отношение рисков составило 2,45.

Это относительное сравнение, а не индивидуальный прогноз.

Именно это — главный момент осознания в подобных исследованиях: большая относительная разница может относиться к заболеванию, которое в абсолютных числах остается редким.

Наблюдение — еще не эксперимент

Исследование было проспективным. Это сильнее многих обычных опросных исследований: людей сначала наблюдали за их привычками, а затем фиксировали заболевания.

Авторы также учитывали множество потенциально мешающих факторов, включая возраст, индекс массы тела, курение, алкоголь, диабет, физическую активность, качество питания и употребление красного и переработанного мяса.

Но статистические поправки не превращают наблюдательное исследование в рандомизированный эксперимент.

Люди, ежедневно употребляющие сладкие напитки, могут отличаться от редко пьющих их по десяткам характеристик, часть которых исследователи не измерили или измерили недостаточно точно.

Есть и другие ограничения.

У авторов было мало информации о семейной истории рака желудка, проведенной ранее гастроскопии и анатомической локализации опухолей. Большинство участников были белыми американцами и медицинскими работниками, поэтому результаты нельзя автоматически переносить на все население мира.

Более раннее исследование в Японии не обнаружило такой связи

Есть еще одна причина не считать вопрос закрытым.

В крупном японском проспективном исследовании, включавшем 74 455 человек, связи между употреблением сладких напитков и общим риском рака желудка обнаружено не было.

Авторы новой американской работы указывают на различия в методологии. Например, японские исследователи объединяли подслащенные напитки со 100%-м фруктовым соком, тогда как в новой работе чистый сок не относили к сахаросодержащим напиткам. Различался и набор факторов, учитывавшихся при статистической коррекции.

Но само существование противоречащего результата важно.

Научная картина пока выглядит не как установленное правило, а как новый сигнал, который необходимо воспроизвести в других странах и популяциях.

Что эти данные действительно меняют для обычного человека

Новое исследование само по себе еще не дает основания утверждать, что отказ от сладкой газировки предотвращает рак желудка.

И тем более оно не означает, что человеку, который иногда выпивает лимонад или газировку, нужно опасаться рака.

Но результат добавляется к уже гораздо более широкой картине данных о сахаросодержащих напитках. Их регулярное высокое потребление связывают с неблагоприятными метаболическими последствиями, а эпидемиологические исследования находят ассоциации и с некоторыми онкологическими заболеваниями.

Поэтому разумный практический вывод практически не изменился: сладкие напитки лучше рассматривать не как основной способ утоления жажды, а как эпизодический продукт.

Для профилактики именно рака желудка сегодня гораздо надежнее установлены другие факторы — прежде всего инфекция H. pylori, курение и некоторые особенности питания.

А новое исследование добавляет к этому списку вопрос, на который наука только начинает отвечать: может ли очень высокое регулярное потребление напитков с добавленным сахаром быть самостоятельным фактором риска.