GLP-1 против метформина: новые данные о профилактике диабета

Препараты GLP-1 связаны с меньшим риском диабета, чем метформин: что показало исследование 256 тысяч пациентов

Исследование 256 тысяч пациентов переносит внимание на стадию до развития диабета

4 ноября 2026 года Reuters сообщило о результатах исследования, подготовленного к научной конференции Американской кардиологической ассоциации (AHA), которая пройдёт 6-9 ноября в Чикаго. Работа посвящена применению препаратов на основе глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) у людей с ожирением и предиабетом.

Предиабет — состояние, при котором уровень глюкозы в крови уже превышает нормальные значения, но ещё не достигает диагностических критериев сахарного диабета. Его выявляют по концентрации глюкозы натощак, результатам нагрузочного теста или уровню гликированного гемоглобина HbA1c, отражающего среднюю концентрацию глюкозы за предыдущие два-три месяца.

Это не обязательно неизбежная стадия развития диабета. У части людей показатели могут вернуться к норме, особенно при устойчивом снижении массы тела и изменении образа жизни. Однако предиабет часто сочетается с инсулинорезистентностью, повышенным артериальным давлением и нарушениями липидного обмена, увеличивающими сердечно-сосудистый риск.

Исследовательская группа под руководством Винисиуса де Соузы Барзона Серры из клиники Мейо в Скотсдейле изучила электронные медицинские записи 256 492 взрослых с предиабетом и ожирением.

Данные были получены из международной сети TriNetX, объединявшей в данном анализе 104 медицинские организации. Исходные записи охватывали период с 2010 по 2023 год, а средняя продолжительность наблюдения составляла приблизительно три года.

Средний возраст участников равнялся 52 годам, женщины составляли 76% выборки.

Примерно половина пациентов получала препараты на основе GLP-1: семаглутид, тирзепатид, лираглутид или дулаглутид. Вторая группа принимала метформин — давно применяемый препарат для коррекции нарушений углеводного обмена.

Чтобы уменьшить влияние исходных различий, исследователи сопоставляли пациентов по возрасту, сопутствующим заболеваниям и принимаемым лекарствам.

Риск диабета оказался ниже на 31%, а вероятность нормализации глюкозы — выше в 1,5 раза

По сравнению с пациентами, получавшими метформин, применение препаратов GLP-1 было связано со следующими результатами:

• Вероятность возвращения показателей глюкозы к нормальным значениям была примерно в 1,5 раза выше.
• Риск развития сахарного диабета 2-го типа оказался ниже на 31%.
• Риск смерти от любой причины был ниже на 41%.
• Частота инфарктов миокарда была ниже на 15%.
• Частота инсультов была ниже на 20%.
• Частота сердечной недостаточности была ниже на 25%.
• Частота фибрилляции предсердий была ниже на 8%.

Последний показатель относится к распространённому нарушению сердечного ритма, которое повышает вероятность образования тромбов и развития инсульта.

Принципиально важно правильно интерпретировать эти числа.

Снижение риска диабета на 31% означает относительную разницу между группами, а не предотвращение 31 случая заболевания на каждые 100 пациентов. Для оценки абсолютной клинической пользы необходимо знать исходную частоту диабета и количество новых случаев в обеих группах.

Опубликованное предварительное сообщение не предоставляет достаточно подробных абсолютных данных для такого расчёта.

Особого внимания заслуживает результат по общей смертности. Различие в 41% выглядит значительным, однако именно такие показатели в наблюдательных исследованиях требуют наиболее осторожной интерпретации. Даже при статистическом сопоставлении групп нельзя исключить влияние различий в исходном состоянии здоровья, доступе к медицинской помощи и других факторов.

Почему препараты GLP-1 могут действовать ещё до появления диабета

Терапевтический интерес к GLP-1 связан не только со снижением концентрации глюкозы.

Глюкагоноподобный пептид-1 — кишечный гормон, который участвует в регуляции обмена веществ после приёма пищи. Препараты, воздействующие на его рецептор, усиливают выделение инсулина при повышенном уровне глюкозы, уменьшают избыточную секрецию глюкагона и замедляют опорожнение желудка.

Дополнительно они воздействуют на системы головного мозга, участвующие в регуляции аппетита и насыщения. В результате человек обычно потребляет меньше энергии и постепенно снижает массу тела.

Для предиабета это особенно существенно.

При ожирении, прежде всего при избыточном накоплении жировой ткани вокруг внутренних органов, ткани могут хуже реагировать на инсулин. Такое состояние называют инсулинорезистентностью. Поджелудочная железа вынуждена вырабатывать больше инсулина, чтобы удерживать глюкозу в допустимых пределах.

Когда её компенсаторных возможностей становится недостаточно, концентрация глюкозы начинает повышаться.

Снижение массы тела уменьшает метаболическую нагрузку и часто улучшает чувствительность тканей к инсулину. Поэтому препараты GLP-1 могут воздействовать сразу на несколько процессов, способствующих переходу предиабета в диабет.

При этом объединение разных лекарственных веществ в одну группу требует оговорки. Тирзепатид воздействует не только на рецептор GLP-1, но и на рецептор другого кишечного гормона — глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП).

Следовательно, результаты объединённого анализа нельзя автоматически переносить на каждый препарат в отдельности.

Семаглутид и тирзепатид уже продемонстрировали профилактический эффект в рандомизированных исследованиях

Новые наблюдательные данные согласуются с результатами ранее опубликованных клинических испытаний, в которых распределение участников между группами лечения проводилось случайным образом.

В исследовании STEP 10, опубликованном в The Lancet Diabetes & Endocrinology в 2024 году, оценивали семаглутид в дозе 2,4 мг один раз в неделю у людей с ожирением и предиабетом.

Через 52 недели нормальные показатели углеводного обмена были зарегистрированы у 81% участников, получавших семаглутид, против 14% в группе плацебо.

Среднее снижение массы тела составило соответственно 13,9% и 2,7%.

Это подтверждает, что терапия семаглутидом способна существенно повысить вероятность достижения нормогликемии — состояния, при котором концентрация глюкозы находится в пределах нормы.

Ещё более длительные данные получены в исследовании SURMOUNT-1.

В опубликованном в The New England Journal of Medicine анализе участвовали 1032 человека с ожирением и предиабетом. За 176 недель лечения сахарный диабет 2-го типа развился у 1,3% пациентов, получавших тирзепатид, и у 13,3% участников группы плацебо.

При этом снижение массы тела в группах тирзепатида составляло от 12,3% до 19,7% в зависимости от дозировки, против 1,3% в группе плацебо.

После дополнительных 17 недель без терапии доля участников с диагностированным диабетом достигла 2,4% в группе ранее получавших тирзепатид и 13,7% в группе плацебо.

Такие результаты подтверждают возможность существенно замедлять развитие заболевания у пациентов с высоким метаболическим риском.

Но здесь существует важное методологическое различие: STEP 10 и SURMOUNT-1 сравнивали новые препараты с плацебо, а не непосредственно с метформином.

Поэтому они подтверждают профилактическую эффективность отдельных молекул, но не позволяют самостоятельно установить их превосходство над метформином.

Почему большой размер выборки не устраняет неопределённость

Исследование клиники Мейо основано на ретроспективном анализе медицинских записей. Это означает, что исследователи изучали результаты уже проведённого лечения, а не назначали препараты случайным образом в рамках контролируемого испытания.

Сопоставление пациентов по возрасту, заболеваниям и лекарственной терапии помогает уменьшить систематические различия. Однако оно не устраняет все возможные источники ошибок.

Например, выбор конкретного препарата может зависеть от выраженности ожирения, финансовых возможностей пациента, предпочтений врача, доступности лечения и других характеристик, которые не полностью отражены в электронной медицинской карте.

Кроме того, исследователи использовали данные о назначенных препаратах, но не располагали полной информацией о фактически принимаемых дозах и регулярности лечения.

Диагнозы и клинические события определялись по медицинским кодам, которые могут содержать пропуски или неточности.

Наконец, объединение четырёх лекарственных веществ не позволяет определить, обеспечивала ли одна молекула основную часть наблюдаемого эффекта или результаты были сопоставимыми для всех препаратов.

Существуют и ограничения по составу выборки: преобладание женщин не позволяет без дополнительных проверок считать, что результаты будут одинаковыми у мужчин и женщин.

На 4 ноября 2026 года работа представлена в виде предварительного научного сообщения, подготовленного к конференции AHA. Полная рецензируемая публикация пока не представлена.

Поэтому корректный вывод состоит в том, что применение препаратов GLP-1 было связано с более благоприятными исходами по сравнению с метформином. Установить причинно-следственное превосходство на основании этих данных невозможно.

Метформин сохраняет своё место, а изменение образа жизни остаётся основой профилактики

Полученные результаты не означают, что метформин следует заменить новыми препаратами у всех пациентов с предиабетом.

Рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) на 2026 год сохраняют центральную роль изменения образа жизни.

Для людей с избыточной массой тела или ожирением и высоким риском диабета рекомендуется снижение исходной массы тела как минимум на 5-7% и не менее 150 минут физической активности умеренной интенсивности в неделю.

Метформин предлагается рассматривать прежде всего у пациентов с особенно высоким риском заболевания, включая людей младше 60 лет с выраженным ожирением, более высокими показателями глюкозы или перенесённым гестационным диабетом.

У препарата есть преимущества: низкая стоимость, широкая доступность, большой опыт применения и хорошо изученный профиль безопасности.

Новые препараты обладают другим важным достоинством — могут обеспечивать более значительное снижение массы тела, одновременно улучшая несколько факторов кардиометаболического риска.

Однако это преимущество сопровождается дополнительными вопросами.

Терапия может вызывать тошноту, рвоту, диарею и другие желудочно-кишечные нежелательные реакции. Необходимо учитывать противопоказания, переносимость, стоимость и доступность длительного лечения.

Есть также проблема устойчивости результата. После отмены препаратов часть пациентов вновь набирает массу тела, а показатели углеводного обмена могут ухудшаться. Следовательно, нормализация глюкозы на фоне терапии не равнозначна окончательному устранению риска диабета.

В рекомендациях ADA подчёркивается, что долгосрочных данных пока недостаточно, чтобы рекомендовать фармакотерапию, отличную от метформина, исключительно ради профилактики диабета. При этом применение современных препаратов для лечения ожирения у соответствующих пациентов рассматривается как обоснованный подход, способный одновременно уменьшать риск диабета.

Профилактика диабета постепенно становится частью лечения ожирения

Новые результаты отражают более широкое изменение подходов к метаболическим заболеваниям.

Исторически профилактика диабета была ориентирована прежде всего на контроль глюкозы, снижение массы тела и коррекцию факторов риска. Современные препараты позволяют рассматривать ожирение не только как сопутствующее состояние, но и как самостоятельную терапевтическую мишень.

Это потенциально расширяет возможности раннего вмешательства.

Для пациента с выраженным ожирением, повышенным HbA1c, артериальной гипертензией и другими факторами риска лечение ожирения может одновременно решать несколько медицинских задач. Предотвращение диабета становится одним из возможных результатов комплексной терапии.

Для врача возникает необходимость оценивать не только уровень глюкозы, но и совокупный риск, ожидаемую пользу, переносимость лечения и вероятность его длительного продолжения.

Для систем здравоохранения вопрос сложнее.

Применение относительно дорогих препаратов у многочисленной популяции людей с предиабетом может значительно увеличить расходы. Потенциальная экономия за счёт предотвращения диабета и его осложнений требует отдельного анализа с учётом стоимости терапии, её продолжительности и реальной клинической эффективности.

Нельзя автоматически считать, что уменьшение частоты диабета в исследовании приведёт к сопоставимому сокращению расходов на медицинскую помощь.

Следующий важный этап — прямые рандомизированные сравнения конкретных препаратов GLP-1 с метформином при одинаковых программах изменения образа жизни.

Особенно значимыми будут данные не только о нормализации глюкозы, но и о продолжительности профилактического эффекта, сердечно-сосудистых осложнениях, общей смертности, безопасности и стоимости лечения.