Пять препаратов, которые помогли миллионам — но были запрещены в отдельных странах

Почему один и тот же препарат может считаться приемлемым в одной стране и слишком рискованным в другой

№5. Нимесулид: обычное обезболивающее с необычной проблемой

Нимесулид относится к нестероидным противовоспалительным препаратам. Его начали применять в 1980-х годах для уменьшения боли и воспаления. Для пациента это выглядело как ещё один представитель большой группы лекарств, куда входят ибупрофен, напроксен и диклофенак.

Проблема обнаружилась позже.

Стали появляться сообщения о тяжёлом повреждении печени. В некоторых случаях развивалась острая печёночная недостаточность, требовавшая трансплантации.

Финляндия приостановила применение системного нимесулида в 2002 году. Вскоре аналогичное решение приняла Испания. В 2007 году продажу препарата приостановила Ирландия после новых сообщений о тяжёлых поражениях печени.

Однако история на этом не закончилась.

Европейский регулятор проанализировал данные и не запретил нимесулид повсеместно. Был выбран другой путь: препарат сохранили в ряде стран, но ограничили его применение. Его рекомендовали использовать как средство второй линии и максимально коротким курсом — обычно не более 15 дней.

Это важный принцип фармакологии.

Редкое осложнение само по себе ещё не определяет судьбу лекарства. Регулятор сравнивает его вероятность с пользой препарата и, главное, с тем, существуют ли более безопасные альтернативы.

Когда несколько лекарств работают примерно одинаково, даже редкий серьёзный риск начинает иметь гораздо большее значение.

№4. Метамизол: запрещён в США, привычен в других странах

Метамизол, хорошо известный многим русскоязычным читателям как анальгин, — один из самых ярких примеров того, насколько различными могут быть решения регуляторов.

Это мощное обезболивающее и жаропонижающее средство. За десятилетия его принимали сотни миллионов людей.

Но существует редкое и потенциально смертельное осложнение — агранулоцитоз.

При этом состоянии резко снижается количество определённого типа лейкоцитов — клеток, необходимых для защиты организма от инфекций. Человек может внезапно оказаться практически без нормальной противомикробной защиты.

Из-за опасений по поводу агранулоцитоза метамизол был выведен с американского рынка в 1977 году. От его использования отказались и некоторые другие страны.

Но Германия, Испания и целый ряд государств продолжают применять препарат.

Получается парадокс: молекула одна и та же, а отношение совершенно разное.

Одна из причин — необычно сложная оценка абсолютного риска. Разные исследования в разных популяциях давали существенно различающиеся оценки частоты агранулоцитоза. Кроме того, метамизол действительно способен давать сильный обезболивающий эффект и в некоторых ситуациях позволяет уменьшить использование опиоидов.

В 2024 году Европейское агентство по лекарственным средствам вновь пересмотрело безопасность метамизола. Но после изучения данных пришло не к выводу о необходимости запрета, а к необходимости усилить предупреждения и правила раннего выявления агранулоцитоза.

Особенно настораживают:

• внезапная лихорадка;
• озноб;
• боль в горле;
• болезненные язвы во рту или на слизистых.

При их появлении во время лечения необходима срочная медицинская оценка.

История метамизола показывает: отсутствие препарата в одной стране вовсе не доказывает, что его применение в другой автоматически является медицинской ошибкой.

№3. Кетоконазол: лекарство запретили для одной болезни — и сохранили для другой

Кетоконазол десятилетиями использовали как противогрибковый препарат.

В таблетках он попадал в кровь и позволял бороться с системными грибковыми инфекциями. Но одновременно выяснилось, что препарат способен вызывать серьёзное повреждение печени.

К началу 2010-х появились более безопасные противогрибковые лекарства.

И это полностью изменило расчёт риска.

В 2013 году Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендовало приостановить применение перорального кетоконазола для лечения грибковых инфекций на территории ЕС: потенциальное повреждение печени стало неоправданным при наличии лучших альтернатив.

Казалось бы, конец истории.

Но оказалось, что у той же молекулы есть ещё одно свойство: кетоконазол подавляет ферменты, необходимые для образования гормона кортизола.

А это может быть полезно при синдроме Кушинга — тяжёлом заболевании, при котором организм подвергается хроническому воздействию избытка кортизола.

Для таких пациентов вариантов терапии значительно меньше.

В результате пероральный кетоконазол получил в Европе новую жизнь уже как препарат для лечения синдрома Кушинга — под другим контролем и при совершенно ином соотношении пользы и риска.

Одна и та же токсичность никуда не исчезла.

Изменилось другое: величина возможной пользы.

№2. Талидомид: один из самых страшных препаратов XX века вернулся в медицину

Трудно представить лекарство с более тяжёлой репутацией.

Талидомид появился в конце 1950-х как успокаивающее средство. Его в том числе принимали беременные женщины против тошноты.

Затем врачи заметили катастрофу.

У детей, подвергшихся воздействию препарата внутриутробно, возникали тяжёлые врождённые пороки развития — в том числе недоразвитие или отсутствие конечностей.

Препарат постепенно изъяли с рынков в 1961–1963 годах. По оценкам, родились примерно 10 000 детей с вызванными талидомидом пороками развития.

Казалось, подобная молекула никогда больше не должна появиться в аптеке.

Но медицина обнаружила у талидомида свойства, никак не связанные с его первоначальным применением.

Он способен влиять на иммунные и воспалительные процессы, а также тормозить рост некоторых опухолей.

Талидомид оказался эффективным при тяжёлой воспалительной реакции, встречающейся при лепре, а позднее — при множественной миеломе, злокачественном заболевании плазматических клеток костного мозга.

В одном крупном исследовании у пожилых пациентов добавление талидомида к стандартной терапии увеличивало медиану общей выживаемости примерно с 33 до 52 месяцев.

В 2008 году талидомид вернулся на рынок Европейского союза как средство лечения множественной миеломы.

Но уже совершенно в другой регуляторной реальности.

Существуют строгие программы предотвращения беременности. Препарат противопоказан беременным, а пациенты должны соблюдать специальные меры, исключающие воздействие лекарства на эмбрион.

Талидомид не стал безопасным.

Медицина научилась использовать его пользу, изолировав один из наиболее катастрофических рисков.

№1. Оральная вакцина против полиомиелита: препарат, который победил болезнь — и сам стал источником редких случаев

Самый парадоксальный пример в этом списке — вакцина Альберта Сэбина против полиомиелита.

Несколько капель в рот изменили историю человечества.

Оральная полиовакцина содержит живой, но ослабленный вирус. Он размножается в кишечнике и формирует особенно сильную защиту именно там, где естественно размножается полиовирус.

Есть ещё одно преимущество: вакцинный вирус некоторое время выделяется из организма и способен распространяться среди окружающих, косвенно усиливая иммунитет сообщества.

Эта особенность помогла практически вытеснить дикий полиовирус с планеты.

По данным Всемирной организации здравоохранения, с начала глобальной программы ликвидации полиомиелита благодаря вакцинации удалось предотвратить более 20 миллионов случаев паралича.

Но у живой вакцины существует чрезвычайно редкий недостаток.

Ослабленный вирус может постепенно изменяться. Если он долго циркулирует среди плохо вакцинированного населения, в исключительных случаях он способен снова приобрести способность вызывать паралич.

Когда дикий полиомиелит был широко распространён, этот риск был ничтожным по сравнению с пользой вакцинации.

Но по мере исчезновения болезни математика изменилась.

В США с 2000 года оральную вакцину перестали использовать, полностью перейдя на инактивированную вакцину, которая не содержит живого вируса и поэтому не способна вызвать подобный вариант полиомиелита.

При этом оральная вакцина продолжает использоваться в других регионах мира, где её способность быстро прерывать передачу вируса остаётся чрезвычайно ценной.

То есть один из самых успешных медицинских инструментов в истории постепенно становится ненужным именно потому, что он настолько хорошо выполнил свою задачу.

Почему «лекарство запрещено» ещё ничего не говорит о его качестве

Все пять историй объединяет один принцип: безопасность лекарства никогда не существует отдельно от его пользы.

Риск в один случай на десятки или сотни тысяч применений может быть приемлемым, если препарат спасает человека от смертельной болезни и альтернатив практически нет.

Тот же риск становится трудно оправдать, если речь идёт о головной боли, а рядом лежат несколько лекарств с сопоставимой эффективностью и лучшим профилем безопасности.

Поэтому регуляторы фактически задают четыре вопроса:

• Насколько серьёзна болезнь?
• Насколько хорошо работает препарат?
• Каков риск тяжёлого осложнения?
• Можно ли получить ту же пользу более безопасным способом?

Ответы меняются со временем.

Появляется новый антибиотик — старый становится слишком токсичным.

Исчезает инфекция — прежде приемлемый риск вакцины становится заметным.

Обнаруживается новое показание — препарат с тяжёлой репутацией неожиданно снова становится полезным.

Что стоит проверить, увидев новость «этот препарат запрещён за границей»

Сам факт запрета — плохой способ оценивать лекарство.

Гораздо полезнее выяснить:

• действительно ли препарат запрещён или просто не зарегистрирован;
• снят ли с рынка весь препарат или только определённая форма;
• запрещено ли конкретное показание;
• произошло ли это из-за токсичности или из-за появления более безопасной альтернативы;
• используется ли лекарство в других крупных медицинских системах;
• изменялись ли решения регуляторов после появления новых данных.

Особенно важно не отменять назначенное лечение самостоятельно только потому, что препарат имеет другой регуляторный статус в другой стране.

Различия между FDA, европейскими и национальными регуляторами могут отражать не заговор и не ошибку, а разные оценки одного и того же сложного баланса.