Почти каждый третий пожилой человек с нарушениями памяти принимает потенциально опасные лекарства

Американское исследование показало, что некоторые препараты от бессонницы, тревоги и психических расстройств связаны с повышенной частотой госпитализаций у людей с когнитивными нарушениями

Лекарства, назначенные для облегчения тревоги, бессонницы или поведенческих нарушений, могут создавать дополнительные проблемы пожилым людям, у которых уже ухудшились память и мышление. Исследователи Университета Буффало обнаружили, что почти каждый третий американец старше 65 лет с когнитивными нарушениями получает хотя бы один препарат из потенциально неблагоприятных для этой группы лекарственных классов.

Что обнаружили исследователи

Американские ученые проанализировали данные 2796 человек в возрасте 65 лет и старше, имевших когнитивные расстройства и проживавших вне учреждений длительного ухода.

Источником информации стала национальная база Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), содержащая сведения о состоянии здоровья, использовании медицинских услуг и расходах на лечение.

Исследование охватывало период с 2011 по 2022 год. С учетом статистических весов выборка представляла около 29,7 миллиона наблюдений за пожилыми американцами с когнитивными нарушениями за рассматриваемый период.

Главный результат оказался двойственным.

В 2011 году потенциально неблагоприятные препараты получали 39,3% обследованных. К 2022 году этот показатель снизился до 29,3%.

Таким образом, распространенность назначения уменьшилась на 10 процентных пунктов, или примерно на четверть относительно исходного уровня.

Однако даже после такого улучшения почти каждый третий пожилой человек с нарушениями памяти продолжал получать лекарства, способные дополнительно ухудшать работу центральной нервной системы.

Авторы исследования также обнаружили статистические связи между приемом таких препаратов и показателями здоровья.

По сравнению с пациентами, не получавшими изучаемые лекарства, у принимавших их наблюдались:

• На 41% более высокая частота обращений в отделения неотложной помощи.
• На 38% более высокая частота госпитализаций.
• На 72% более высокие шансы неблагоприятных показателей психологического компонента качества жизни.

Эти оценки были получены после статистической корректировки ряда различий между группами.

При этом убедительной связи с ухудшением физического компонента качества жизни исследователи не обнаружили.

Важно правильно понимать результаты: анализ выявил статистические ассоциации, но не доказал, что именно лекарственные препараты стали причиной дополнительных госпитализаций или ухудшения психологического состояния.

Какие лекарства вызывают наибольшую обеспокоенность

Исследователи сосредоточились на четырех группах препаратов, способных влиять на когнитивные функции.

Первая группа — бензодиазепины.

К ним относятся, например, алпразолам, диазепам и лоразепам. Эти препараты могут использоваться для лечения тревожных расстройств, отдельных нарушений сна и некоторых других состояний.

Они усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — одного из главных тормозных нейромедиаторов мозга.

Нейромедиаторами называют химические вещества, с помощью которых нервные клетки передают друг другу сигналы.

Усиление тормозных процессов помогает уменьшить тревогу и возбуждение, но одновременно может замедлять реакции, ухудшать внимание, координацию и запоминание информации.

У пожилых людей чувствительность к этим эффектам часто повышена.

Вторая группа — так называемые Z-препараты.

К ним относятся золпидем, залеплон и эзопиклон.

Они применяются при бессоннице и действуют через рецепторные механизмы, связанные с системой ГАМК.

Хотя эти средства отличаются по химическому строению от бензодиазепинов, некоторые их нежелательные эффекты сходны.

В частности, у пожилых пациентов повышается риск спутанности сознания, нарушений равновесия, падений и переломов.

Третья группа — антипсихотические препараты.

Они воздействуют преимущественно на системы нейромедиаторов, участвующих в регуляции поведения, восприятия и эмоциональных реакций.

При определенных состояниях такие лекарства необходимы. Однако при деменции их применение требует особенно тщательной оценки.

В рекомендациях Американского гериатрического общества отмечается, что использование антипсихотиков для коррекции поведенческих проявлений деменции связано с повышенным риском инсульта, дальнейшего когнитивного ухудшения и смерти.

Поэтому их обычно не рекомендуют применять исключительно для контроля поведения, если не были исчерпаны подходящие немедикаментозные меры и отсутствует существенная опасность для самого пациента или окружающих.

Четвертая группа — препараты с антихолинергическим действием.

Именно эта категория заслуживает отдельного объяснения.

Почему лекарство от аллергии может влиять на память

Ацетилхолин — нейромедиатор, участвующий в процессах внимания, обучения и формирования памяти.

Некоторые лекарства блокируют действие ацетилхолина на определенные рецепторы. Такой эффект называют антихолинергическим.

Он может быть полезен при лечении конкретных заболеваний, но одновременно способен нарушать работу нервных сетей, обеспечивающих когнитивные функции.

Антихолинергические свойства встречаются у препаратов совершенно разного назначения.

Например, ими обладают некоторые антигистаминные средства первого поколения, отдельные антидепрессанты и лекарства, применяемые при гиперактивности мочевого пузыря.

У пожилого человека подобные препараты могут вызывать сонливость, спутанность сознания, нарушения внимания и памяти.

Здесь возникает важная особенность фармакотерапии.

Пациент может получать несколько лекарств от разных заболеваний, причем каждое из них по отдельности назначено по понятной причине.

Однако их антихолинергические эффекты способны суммироваться.

Например, один препарат назначен для сна, другой — для лечения аллергии, третий — для контроля мочеиспускания.

Если несколько средств обладают антихолинергической активностью, их совокупное воздействие может оказаться существенно более неблагоприятным, чем предполагает оценка каждого лекарства по отдельности.

Такую суммарную нагрузку называют антихолинергическим бременем.

Именно поэтому при оценке безопасности лекарственной терапии важно учитывать не только названия препаратов и их дозировки, но и совокупность фармакологических эффектов.

Почему когнитивные нарушения делают пациентов более уязвимыми

С возрастом изменяется не только работа мозга, но и способность организма перерабатывать и выводить лекарства.

У некоторых пожилых людей снижается функция почек, изменяются метаболические процессы в печени, распределение лекарственных веществ в тканях и чувствительность рецепторов.

В результате привычная доза препарата может действовать иначе, чем у более молодого человека.

Однако проблема не сводится исключительно к возрасту.

При деменции и умеренных когнитивных нарушениях уже страдают определенные нейронные сети, отвечающие за память, внимание и обработку информации.

Дополнительное фармакологическое подавление активности центральной нервной системы может усиливать существующие функциональные ограничения.

Например, небольшое ухудшение равновесия у молодого человека может остаться практически незаметным.

У пожилого пациента с когнитивными нарушениями такой же эффект способен увеличить вероятность падения.

А дополнительная сонливость или спутанность сознания могут затруднить самостоятельное выполнение повседневных действий.

Особую опасность представляет делирий — остро возникающее нарушение внимания и сознания, которое может сопровождаться дезориентацией, возбуждением или выраженной заторможенностью.

Некоторые лекарственные препараты способны провоцировать или усугублять делирий у предрасположенных пациентов.

При этом делирий не следует путать с деменцией: первое состояние развивается остро и часто связано с конкретным провоцирующим фактором, тогда как деменция обычно характеризуется длительным прогрессирующим нарушением когнитивных функций.

Важный парадокс: лекарства могут маскировать собственные побочные эффекты

Представим пожилого человека, который начал хуже спать и стал более тревожным.

Врач назначает препарат для облегчения симптомов.

Через некоторое время родственники замечают, что пациент стал менее внимательным, чаще забывает недавние события и испытывает затруднения при ходьбе.

Такие изменения можно принять за естественное прогрессирование когнитивного заболевания.

Но часть симптомов потенциально может быть связана с лекарственной терапией.

Это не означает, что каждое ухудшение памяти у принимающего лекарства человека вызвано препаратами.

Однако подобная возможность заслуживает проверки, особенно если изменения появились после начала лечения, увеличения дозировки или добавления нового средства.

Возникает своего рода диагностическая ловушка.

Симптомы заболевания и побочные эффекты лекарств могут быть похожи.

Более того, новые проявления иногда становятся причиной назначения дополнительных препаратов, что увеличивает общую лекарственную нагрузку.

В клинической фармакологии такую ситуацию называют каскадом назначений: нежелательную реакцию одного лекарства ошибочно воспринимают как новое заболевание и начинают лечить другим препаратом.

Проведенное в Буффало исследование не изучало непосредственно подобные каскады. Однако его результаты привлекают внимание к проблеме, которую они способны усугублять: накоплению лекарственной нагрузки у когнитивно уязвимых пациентов.

Что означает снижение показателя с 39% до 29%

Одним из положительных результатов исследования стало сокращение распространенности потенциально неблагоприятных назначений.

Однако авторы не определяли, какие именно изменения в медицинской практике обеспечили снижение.

Возможное объяснение — постепенное распространение принципов рациональной фармакотерапии пожилых людей.

За последние десятилетия врачи получили более подробные рекомендации по оценке лекарственных рисков.

Одним из наиболее известных инструментов стали критерии Бирса (Beers Criteria), разработанные Американским гериатрическим обществом.

Они содержат перечни препаратов и лекарственных комбинаций, применение которых у пожилых людей требует особой осторожности или должно по возможности исключаться.

Отдельные рекомендации касаются пациентов с деменцией и когнитивными нарушениями.

Препарат, потенциально неблагоприятный для большинства пожилых пациентов, иногда может быть оправдан при конкретном заболевании, если ожидаемая польза превышает риск.

Поэтому оценка должна учитывать диагноз, тяжесть симптомов, альтернативные методы лечения и индивидуальные особенности пациента.

Депрескрайбинг: почему иногда полезно уменьшить количество лекарств

В современной гериатрии все большее внимание уделяется депрескрайбингу (deprescribing).

Этим термином обозначают контролируемый пересмотр лекарственной терапии с целью уменьшения или прекращения приема препаратов, которые больше не нужны либо могут причинять больше вреда, чем пользы.

Это не просто механическое сокращение числа таблеток.

Врач оценивает показания к каждому назначению, предполагаемую пользу, возможные взаимодействия и риски отмены.

В зависимости от ситуации решение может включать снижение дозировки, постепенную отмену, изменение схемы приема или замену лекарства.

Особенно важно соблюдать осторожность при отмене бензодиазепинов.

После длительного применения резкое прекращение приема может вызвать синдром отмены, сопровождающийся усилением тревоги, бессонницей и другими нарушениями. В некоторых случаях возможны тяжелые осложнения, включая судороги.

Поэтому самостоятельная отмена подобных препаратов небезопасна.

Исследователи также обращают внимание на Drug Burden Index — инструмент количественной оценки совокупной нагрузки лекарств с седативными и антихолинергическими свойствами.

Он позволяет рассматривать лечение не только как набор отдельных назначений, но и как систему взаимодействующих воздействий на организм.

Чего исследование пока не доказало

Несмотря на значительный объем данных, работа имеет ограничения.

Прежде всего это наблюдательное поперечное исследование, основанное на анализе информации за разные годы.

Такой подход позволяет выявлять распространенность назначений и статистические связи, но не устанавливает причинно-следственные отношения.

Например, пациенты, получающие седативные или антипсихотические препараты, могут исходно иметь более тяжелые поведенческие нарушения, тревогу или другие сопутствующие заболевания.

Эти особенности сами по себе способны повышать вероятность госпитализации.

Исследователи использовали статистические методы для уменьшения влияния различий между группами, но полностью исключить все смешивающие факторы невозможно.

Кроме того, наличие зарегистрированного назначения не обязательно означает, что пациент постоянно принимал препарат именно в предписанной дозировке.

В исследовании также не проверяли, приведет ли снижение лекарственной нагрузки к уменьшению числа госпитализаций.

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимы дополнительные исследования, в которых изменение терапии будет сопоставляться с последующими клиническими результатами.

Не следует также распространять полученные показатели на всех пожилых людей: исследовалась определенная группа американцев старше 65 лет с когнитивными нарушениями, проживавших вне учреждений длительного ухода.

Когда стоит пересмотреть лечение пожилого родственника

Практическое значение исследования заключается не в необходимости отказываться от лекарств, а в важности регулярной проверки их обоснованности.

Особенно полезен такой пересмотр, если пожилой человек принимает несколько препаратов одновременно, недавно начал новое лечение или испытывает изменения самочувствия.

Поводом для обсуждения терапии с врачом могут стать:

• Усиление сонливости или заторможенности после изменения лечения.
• Новые нарушения памяти, внимания или ориентации.
• Головокружение, неустойчивость при ходьбе или повторные падения.
• Необычные изменения поведения.
• Одновременный прием нескольких лекарств, обладающих седативным или антихолинергическим действием.

При внезапной выраженной спутанности сознания необходима срочная медицинская оценка: причиной могут быть не только лекарства, но и инфекция, обезвоживание, нарушения обмена веществ или другие острые состояния.

Полезно периодически обсуждать с лечащим врачом полный список препаратов, включая безрецептурные средства.

Цель такого обсуждения — определить, какие лекарства действительно необходимы, какие дозировки остаются оптимальными и можно ли уменьшить совокупную нагрузку без ухудшения контроля заболеваний.

Что исследователи намерены выяснить дальше

Авторы работы считают необходимыми дальнейшие продольные и интервенционные исследования.

Первый подход предполагает наблюдение за пациентами в течение длительного времени, чтобы оценить, как изменения лекарственной терапии связаны с последующим состоянием здоровья.

Второй позволяет непосредственно проверить, способно ли целенаправленное улучшение схем лечения уменьшить частоту обращений за неотложной помощью и госпитализаций.

Особый интерес представляет возможность улучшить не только формальные показатели медицинской статистики, но и повседневное качество жизни людей с когнитивными нарушениями.

Пока исследование убедительно показывает масштаб проблемы и наличие статистических связей, но эффективность конкретных программ депрескрайбинга в изученной популяции еще предстоит проверить.