Похудели на интервальном голодании. А что с печенью?

Исследование TEMPUS показало: восьмичасовое окно питания помогало снижать вес, но дополнительную пользу для печени подтвердить не удалось

Восемь часов для еды и шестнадцать без неё. Что решили проверить учёные?

Ограничение времени питания по схеме 16:8 стало одной из наиболее известных стратегий контроля веса. Человек самостоятельно выбирает восемь часов, в течение которых принимает пищу, а остальное время обходится без калорий.

Привлекательность такого подхода понятна. Вместо постоянного подсчёта калорий достаточно соблюдать определённое расписание.

Но исследователей интересовал более сложный вопрос: может ли интервальное голодание улучшить состояние печени сильнее, чем обычные рекомендации по здоровому питанию и физической активности?

Печень особенно важна для такого сравнения. При ожирении в её клетках нередко накапливаются триглицериды — жиры, которые в избыточном количестве могут быть связаны с нарушениями обмена веществ.

Это состояние называют стеатозом печени. Когда накопление жира сопровождается метаболическими факторами риска, используют термин MASLD — метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени.

Она связана с повышенным риском сахарного диабета второго типа, сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирующего поражения печени.

Поэтому изменение массы тела и уменьшение количества жира в печени — взаимосвязанные, но самостоятельные показатели здоровья.

Четыре группы и двенадцать недель наблюдения

Исследователи Университета Гранады включили в TEMPUS 187 взрослых людей с ожирением в возрасте от 25 до 65 лет. Примерно половину участников составляли женщины.

Случайным образом участников распределили между четырьмя программами.

Первая группа получала стандартные рекомендации по средиземноморскому питанию и физической активности.

Вторая дополнительно ограничивала питание восьмичасовым окном.

Третья проходила программу физических тренировок под наблюдением специалистов.

Четвёртая сочетала интервальное голодание с тренировками.

Программа упражнений включала силовую нагрузку и высокоинтенсивные аэробные интервалы. Занятия проводились дважды в неделю, а участникам тренировочных групп также рекомендовали увеличивать повседневную ходьбу.

Важная особенность исследования заключалась в том, что контрольная группа не оставалась без помощи.

Все участники, независимо от распределения, ежемесячно посещали 90-минутные занятия, посвящённые питанию, контролю веса и физической активности.

Это принципиально меняет интерпретацию результатов.

Учёные сравнивали не интервальное голодание с отсутствием каких-либо изменений, а дополнительную эффективность разных вмешательств на фоне общей программы оздоровления.

Главным показателем было содержание жира в печени. Его определяли с помощью магнитно-резонансной томографии до начала исследования и через 12 недель.

Интервальное голодание помогло похудеть. Но МРТ выявила другую картину

Через двенадцать недель содержание жира в печени уменьшилось во всех четырёх группах.

Однако исследователи не обнаружили статистически значимого дополнительного преимущества ни одной из трёх экспериментальных программ перед стандартными рекомендациями.

По сравнению с контрольной группой дополнительное изменение доли жира в печени составило:

• При восьмичасовом окне питания — минус 0,4 процентного пункта.
• При физических тренировках — минус 0,8 процентного пункта.
• При сочетании голодания с тренировками — минус 1,1 процентного пункта.

Ни одно различие не достигло статистической значимости.

При этом речь идёт именно о дополнительных изменениях относительно контрольной группы, а не об общем уменьшении жира в печени у участников.

Более того, доверительные интервалы для всех трёх сравнений включали возможность отсутствия различий.

Именно здесь возникает самый интересный контраст.

По массе тела интервальное голодание дало заметный дополнительный результат.

Участники, соблюдавшие восьмичасовое окно питания, потеряли в среднем на 2,2 кг больше, чем участники контрольной группы. Практически такое же дополнительное снижение веса наблюдалось при сочетании ограниченного окна питания с тренировками.

Получается, что преимущество по одному показателю оказалось убедительным, а по другому — нет.

Почему жир в печени не обязан уменьшаться пропорционально весу

На первый взгляд кажется логичным: если человек потерял больше жира, его печень тоже должна освободиться от большего количества жировых отложений.

Однако организм устроен сложнее.

Жировая ткань под кожей, жир вокруг внутренних органов и триглицериды внутри клеток печени представляют собой разные жировые депо.

Их изменения связаны между собой, но не обязаны происходить с одинаковой скоростью.

Печень получает жирные кислоты из кровотока, использует поступающие с пищей вещества и самостоятельно синтезирует жиры. Одновременно она окисляет жирные кислоты и выводит часть липидов в составе липопротеинов.

Накопление жира зависит от баланса этих процессов, на который влияют чувствительность тканей к инсулину, питание, физическая активность и исходное метаболическое состояние.

Ограничение времени питания может облегчать контроль рациона. Но сам факт шестнадцатичасового периода без калорий не гарантирует особого дополнительного воздействия на внутрипечёночные жировые запасы.

В TEMPUS исследователи не выявили статистически значимых межгрупповых различий в заявленном потреблении калорий. Однако оценка питания основывалась на воспоминаниях участников о съеденном, а такой метод имеет ограничения.

Следовательно, исследование не позволяет точно установить, за счёт каких изменений пищевого поведения возникло преимущество в снижении веса.

Оно также не исключает возможных самостоятельных эффектов времени питания в других условиях или при большей продолжительности вмешательства.

Неожиданная деталь: у некоторых участников печень всё же улучшилась заметнее

Если ограничиться только основным результатом исследования, можно пропустить ещё одно наблюдение.

Среди участников, у которых в начале исследования была выявлена жировая болезнь печени, доля людей с уменьшением содержания жира ниже диагностического порога оказалась различной.

В группе стандартных рекомендаций такого результата достигли 6,5% участников с исходным стеатозом.

При интервальном голодании показатель составил 19,4%, при физических тренировках — 13,5%, а при сочетании голодания с тренировками — 28,6%.

Таким образом, почти у трети участников комбинированной группы с исходным стеатозом содержание жира в печени снизилось ниже порога 5%, использованного авторами для определения ремиссии.

Различие между комбинированной и контрольной группами оказалось статистически значимым при отдельном сравнении.

Исследователи также обнаружили, что среди мужчин сочетание интервального голодания с тренировками сопровождалось дополнительным уменьшением доли жира в печени на 2,2 процентного пункта по сравнению с контрольной группой.

Среди женщин аналогичного статистически значимого различия не наблюдалось.

Но оба наблюдения требуют осторожности.

Анализ частоты ремиссии был дополнительным, а результаты вторичных и подгрупповых сравнений не корректировались на множественные проверки. При большом количестве сравнений вероятность случайно получить статистически значимый результат повышается.

Кроме того, отсутствие значимого эффекта у женщин при наличии такового у мужчин само по себе не доказывает, что два пола действительно реагируют на вмешательство по-разному.

Эти результаты не отменяют основной вывод TEMPUS. Они указывают на возможные преимущества для отдельных групп пациентов, которые ещё предстоит проверить в исследованиях, специально рассчитанных на такие вопросы.

Тренировки дали преимущества, которые не видны на обычных весах

Ещё один результат исследования касается состава тела.

Снижение массы тела не всегда означает, что организм теряет исключительно жир.

Масса может уменьшаться за счёт жировой ткани, воды и безжировых компонентов тела, включая мышцы.

В группе интервального голодания снижение безжировой массы оказалось на 0,9 кг больше, чем в контрольной группе.

Это не следует автоматически интерпретировать как потерю именно такого количества мышц: исследователи измеряли состав тела методом биоимпеданса, который не позволяет полностью разделить изменения мышечной ткани и других безжировых компонентов.

Однако наблюдение важно, поскольку при снижении веса желательно сохранять функционально значимые ткани.

Сочетание интервального голодания с тренировками обеспечило дополнительное уменьшение жировой массы на 1,8 кг относительно стандартной программы и помогало ограничивать потери безжировой массы по сравнению с одним интервальным голоданием.

Физическая активность принесла и другое преимущество.

В обеих тренировочных группах улучшилась кардиореспираторная подготовленность — способность системы кровообращения и дыхания обеспечивать организм кислородом во время нагрузки.

Расчётный показатель максимального потребления кислорода, VO2max, увеличился относительно контрольной группы примерно на 5-6 мл/кг/мин.

Это существенное улучшение физической работоспособности.

Поэтому отсутствие дополнительного преимущества по содержанию жира в печени нельзя трактовать как отсутствие пользы от физических упражнений.

Через год первоначальные преимущества перестали различаться

Исследователи оценили участников повторно через год после окончания двенадцатинедельной программы.

За этот период людям не предоставляли регулярного сопровождения и не требовали продолжать прежние вмешательства.

При повторном обследовании статистически значимых различий между группами по изменениям содержания жира в печени уже не обнаружили.

Различия в массе тела и составе тела, наблюдавшиеся непосредственно после окончания программы, также перестали определяться.

Это не означает, что каждый участник вернулся к исходному весу или полностью потерял приобретённые улучшения.

Речь идёт об отсутствии подтверждённого преимущества одних групп перед другими спустя год после прекращения вмешательства.

Результат подчёркивает проблему, хорошо известную в исследованиях ожирения: добиться первоначального изменения массы тела зачастую легче, чем сохранить его на протяжении длительного времени.

Поэтому эффективность стратегии питания определяется не только тем, сколько килограммов человек потерял за несколько недель, но и тем, насколько реалистично соблюдать выбранный режим в дальнейшем.

Почему исследование не опровергает пользу интервального голодания

TEMPUS имеет несколько методологических преимуществ.

Это рандомизированное исследование с объективным измерением жира в печени методом МРТ, примерно равным представительством мужчин и женщин и дополнительным наблюдением после завершения программы.

Приверженность вмешательствам была высокой: участники групп интервального голодания соблюдали ограниченное окно питания примерно в 94% дней, а посещаемость тренировок превышала 90%.

Следовательно, отсутствие значимого преимущества по основной конечной точке трудно объяснить исключительно тем, что участники не выполняли рекомендации.

Но ограничения тоже существенны.

Основная программа продолжалась только 12 недель. У части участников исходное содержание жира в печени было нормальным или повышенным лишь умеренно, что оставляло меньше возможностей для заметного дальнейшего снижения.

Исследование проводили среди людей с ожирением. Его результаты нельзя автоматически распространять на людей с нормальной массой тела, сахарным диабетом, тяжёлыми заболеваниями печени или уже сложившимся многолетним режимом интервального голодания.

Наконец, в TEMPUS не было группы, полностью лишённой рекомендаций по изменению образа жизни.

Поэтому результаты показывают относительную эффективность дополнительных вмешательств, а не их преимущество или отсутствие пользы по сравнению с полным бездействием.

Что теперь известно о режиме 16:8 и здоровье печени

Результаты TEMPUS согласуются с направлением выводов некоторых предыдущих исследований.

Например, в рандомизированном исследовании TREATY-FLD, опубликованном в JAMA Network Open в 2023 году, интервальное голодание не обеспечило большего уменьшения жира в печени, чем обычное ежедневное ограничение калорий в течение 12 месяцев.

Это не делает режим 16:8 бесполезным.

Для одних людей ограниченное окно питания может оказаться удобным способом поддерживать энергетический баланс. Другим легче соблюдать традиционное расписание приёмов пищи.

В клинических рекомендациях европейских ассоциаций EASL, EASD и EASO при метаболически ассоциированной жировой болезни печени основными немедикаментозными подходами остаются устойчивое снижение веса, качество питания и регулярная физическая активность.

При избыточной массе тела устойчивое снижение веса как минимум на 5% рекомендуется для уменьшения жира в печени. Более значительная потеря веса может потребоваться для улучшения воспалительных и фиброзных изменений.

При этом физическая активность имеет самостоятельную ценность, даже когда не приводит к выраженному похудению.

Для пациента с уже выявленным стеатозом важно обсуждать с врачом не только массу тела, но и метаболические факторы риска, вероятность фиброза и необходимость дальнейшего наблюдения.

Главный практический ориентир — не поиск идеального количества часов без еды, а выбор стратегии, которая улучшает здоровье и может сохраняться годами.